违规网上行医自查报告精选五篇

时间过得真快啊，工作已经告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，需要认真地为此写一份自查报告。下面小编在这里为大家精心整理了几篇违规网上行医自查报告，希望对同学们有所帮助，仅供参考。

违规网上行医自查报告1

根据安吉县卫生监督所布置的《安吉县卫生和计划生育局关于印发20XX年安吉县打击非法行医和医疗机构依法执业守护健康行动工作方案的通知》（安卫计（20XX）21号）文件要求，xx学校医务室于6月3日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：

1、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的《医疗机构执业许可证》按期校验均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全；此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品；定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序

为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰。

3、严格医疗质量管理

重视医疗生产安全；制定医疗安全管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示。

4、加强处方药品管理

将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平；所有药械出入库均有记录。

5、院感管理方面。

一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管理组织建设，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。

二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程。

6、传染病报告管理。

为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》等。

经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、增强了服务技能；为确保学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障；但是，由于各种主、客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校师生服务。

违规网上行医自查报告2

今年以来，按照市委、市政府关于整治医疗秩序打击非法行医工作的总体要求及省卫生计生委关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知要求，市卫生计生委下发了《南阳市20xx年打击非法行医工作实施方案》（宛卫〔20xx〕1号），市卫计委、市中管局联合下发了《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的的通知》（宛卫〔2016〕228号），各县区、各单位积极行动，精密组织，主动出击，持续保持高压态势，严厉打击无证行医违法行为，规范依法执业行为，净化医疗服务市场，取得了明显阶段性成效。为进一步保持打击无证行医高压态势，进一步规范医疗单位依法执业行为，保障群众健康权益和生命安全，根据各县区工作进展及卫生计生监督网络信息报告情况，现将打击无证行医、依法执业专项监督检查、卫生计生监督网络信息报告工作进展情况通报如下：

一、工作进展情况

（—）打击无证行医工作

1.领导重视，组织到位。市卫计委先后召开了3次工作推进会，安排部署，各县区对此项工作也高度重视，均制定了详细检查方案，并做了安排部署，分管领导主抓，监督所长亲自抓。按照属地管理、分级负责的原则，确权明责，进一步落实属地监管的原则，强化监管责任，进一步加强依法履职意识，各县区对辖区展开了拉网式监督检查和暗访督查，有力保障了该项工作的顺利进行。

2.加大宣传，营造浓厚氛围。一是积极开展在打击非法行医宣传月活动，活动期间全市共悬挂“打击非法行医宣传月活动”84条，制作展板141块，出动宣传车76辆次，监督人员191人次，散发“整顿医疗秩序打击非法行医宣传月活动”宣传单34700余份，接受2500多位群众“关于打击非法行医知识”和“打击非法医疗美容知识”咨询。二是多措并举，注重宣传效果。对医疗机构有关负责人员、非法行医人员和周边群众进行宣传教育，引导正确就医；通过《医药卫生报》、《南阳日报》等媒体媒介广泛宣传非法行医危害，引导群众远离非法行医，增强自我保护意识。三是公布投诉举报电话，通过案例警示，公示曝光，扩大宣传效果。通过网站公示行政处罚信息、黑诊所名单，有力宣传了打非成果，震慑了违法行为。

3.突出重点，部门联动，形成震慑合力。各县区把打击无证行作为今年医疗卫生监督的重中之重工作,采用集中整治和经常性监督相结合的方法，积极与公安、检察、工商、药监等部门联合，联动执法，形成打击非法行医齐抓共管的良好格局。一是县区与当地司法机关建立经常性合作体制，每次行动与司法机关一起开展工作，对拒不配合的非法行医嫌疑人的违法事实予以公证、锁定。二是与食药监、公安局建立长效机制，定期会晤，共享非法行医信息，以最快速度对非法行医行为予以打击。三是与当地法院密切配合，借势借力，积极参与当地法院对非法行医案件的执行过程，现场对打击非法行医工作进行宣传。四是对一些顽固不化、屡禁不止的黑诊所，与公安局、食药监、司法机关、街道办事处、新闻媒体联合采取专项行动，坚决予以取缔；五是达到向公安部门移交要件的案件，坚决移交。通过明查暗访、错时执法、联动执法等方法，加大执法合力，取得阶段性成效。截止20xx年7月31日，出动执法人员1979人次，车辆684台次，查处无证行医282户（次），罚款34.8万元，取缔160户，移送公安机关90家，申请法院强制执行3家，受理投诉举报21件，办结19件，办结率90.5%，反馈满意率100%。

4.建立健全监测网络，完善长效机制。建立乡镇卫生院协管站为打击非法行医监测点，完善监测网络，统一制定信息报告制度，定期对本辖区内非法行医情况进行监测报告，积极配合卫生监督机构的查处。

（二）依法执业专项监督检查工作

1.各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，并做了安排部署，按照属地管理、分级负责的原则，对辖区各类医院进行了专项检查。

2.认真开展自查自纠。市直各单位均进行了自查，上交了自查报告，递交了目标责任书和依法执业承诺书，各县区按照电视电话会议精神及文件要求，认真进行了自查。各有关单位均向辖区监督机构递交了依法执业承诺书备案。

3.积极开展监督检查。全市共出动执法人员1979人（次），车辆684台（次），监督检查各级各类医疗机构4436家（其中三级医院7家，二级医院40家，一级医院257家，门诊部和诊所4132家）。发现违规情形146项，查处案件376件，警告248家，罚款73.28万元。

（三）卫生监督网络信息报告工作

1.20xx上半年信息报告工作总体开展情况。20xx年上半年，全市应监督单位数25115家，实监督单位数15478，监督覆盖率61.63%，监督抽检样品数28516项次，建设项目卫生审查225件，结案案件140件，罚款金额19.44万。

2.监督覆盖率最高的为宛城区99.65%，最低的为桐柏县27.04%（低于30%）；结案案件最高的为镇平县39起，零报告的为新野县、南召县卫生计生监督所，20xx上半年网报案件数为“0”的单位有：市卫生计生监督局、新野县、南召县、唐河县、官庄工区卫生计生监督所；罚款金额最高的为镇平县45000元，“0”罚款的有南召县、新野县、唐河县和官庄工区；建设项目卫生审查最多的为卧龙区74项，零报告的有南召、唐河、新野、桐柏。

二、存在的问题

（一）打击无证行医工作

1.部分县区对无证行医整治工作重视不够，责任心不强。个别县（区）卫生计生行政部门、监督机构主要负责同志对医疗服务市场乱象带来的社会危害，以及卫生计生监督工作面临的形势的认识不足，忧患意识不强，存在消极、为难、厌战、委屈思想，导致工作进展缓慢，效果较差，安全隐患没有从根本上消除。

2.卫生计生执法资源整合不到位，导致监督体系建设不完善，执法力量薄弱，难以适应新形势下的卫生计生监督执法工作，导致职责履行不到位，失职渎职事件时有发生，不但影响了执法队伍稳定和执法人员的积极性，严重影响了卫生计生执法工作社会形象。

3.各项管理制度落实不到位。个别县（区）未及时出台乡村诊所、村改居相关的堵疏结合政策，导致整治难度较大；医疗卫生监督五项制度落实不到位，卫生计生、公安、工商、药监等部门的联动机制不完善，流于形式，“黑诊所”曝光等制度没能按要求落实。

4.卫生计生监督执法能力和力度不够。部分县（区）卫生计生监督机构人员办案能力第、处罚力度小，在打击无证行医工作中，措施不力，方法单一，新的手持执法终端等设备未能充分应用；存在以罚代管现象。导致导致对非法行医的整治力度和频度不足。

5.非法行医特别是“游医”的隐蔽性强，流动性大，执法难度增加，存在“反弹”“死灰复燃”现象。

（二）依法执业专项监督检查工作

1.个别医疗单位依法执业意识不强。特别是乡村两级医疗机构和少数民营医院对卫生计生法律法规知识掌握偏少，自律意识不强。

2.少数医疗机构存在超范围执业、使用非卫生技术人员现象。检查中发现使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动及助理医师单独执业的现象仍有发生。

3.专项技术管理、母婴保健技术及计划生育服务管理不规范，存在未经备案开展专项技术服务等现象。

4.医疗废物处置和消毒管理不规范，存在医疗废物未按要求分类收集、规范处置、交接手续、消毒记录不完善等。

5.放射诊疗活动不规范。仍存在未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗、《放射诊疗许可证》未按照规定及时校验、放射诊疗项目未经验收投入使用、放射工作人员培训、体检、计量监测不到位，职业健康监护档案不完整，放射防护用品配备不全，使用不规范等现象。

（三）卫生监督网络信息报告工作

1.领导重视不够。部分县区的卫生计生行政部门分管领导、监督机构主要负责同志仍未根本上把握卫生计生监督信息报告工作的重要性，信息报告滞后，迟报漏报现象严重，严重影响了全市形象。

2.工作进展不平衡，报告工作与实际工作脱钩。实际工作与信息报告数据出入较大，如实际办案数高于信息报告数，实际罚款数额高于网报数据等，失去了网络信息报告的指导作用。

3.手持执法终端等设备投入不足、使用不到位。部分县区存在计算机设备陈旧、网络配置差、执法终端配备不足等问题，不能跟上卫生监督信息化建设的步伐。

4.责任落实不到位，督导整改措施不力，奖罚机制未完善，执法人员积极性未能充分发挥，导致信息上报效率低、误差大，质量差，严重影响了全市监督工作在全省的位次。

三、下步工作要求

（一）高度重视，强化组织领导。医疗市场监管和信息报告等工作是卫生计生监督执法工作中的重中之重，直接影响全市卫生计生执法工作的效率、质量和社会形象，各县区卫计委、市卫生计生监督局主要领导一定要高度重视，站在保障民生、维护群众健康群益和生命安全的政治高度上，强化组织领导，为各项工作的开展提供有力的政策支持和组织保障，确保各项工作健康有序开展。

（二）明确责任，加强培训指导。继续按照属地监管、分级负责的原则，落实监管责任，防止监管空白，认真汲取我市监督执法人员责任追究的教训，增强忧患意识、责任意识。市县两级加强对卫生计生监督人员的业务技能培训，提升人员素质，并积极完成省卫计委安排部署的各项技能培训及比武竞赛活动。

（三）完善机制，增强执法能力。继续按照省卫计委、省编办等七部门《关于整合卫生计生执法资源加强卫生计生监督工作的实施意见》（豫卫监〔2016〕25号）文件要求，深入推进执法资源整合工作，加快整合步伐，落实人员编制、经费等保障措施，建立健全卫生计生监督网络，发挥卫生计生监督协管作用，不断完善体系建设，增强执法能力。

（四）强化措施，继续保持打击无证行医的高压态势。继续按照“迎难而上、多策并举、堵疏结合、以疏为主”的工作思路，以及“合法一批、赶走一批、合并一批、取缔一批、重罚一批、移交一批”的工作方法（40字方针），巩固几年来“卫监行动”“亮剑行动”成果，完善与公安等部门的联动机制，积极落实医疗卫生监督五项制度，采取切实有效的堵疏结合措施，破解无证行医反弹及村改居的难题，对医疗服务市场监管工作中存在的问题，要及时整改；继畅通投诉举报，落实行政处罚、“黑诊所”公示等制度，引导群众安群就医，震慑违法行为。

（五）落实督导，确保工作效果。要落实“四个到位”即行政处罚到位，落实整改到位，案件移交到位，跟踪监督要到位，各县区卫计委、市卫生计生监督局要主动组织督导检查，发现问题，及时解决，市卫计委适时组织人员督导验收，结果纳入目标考评，作为评先评优的重要依据。

（六）密切配合，做好信息报告工作。按照卫生监督信息报告制度的要求，市县（区）卫生计生监督机构主要领导要强化第一责任人的意识，加强对辖区内卫生计生监督信息报告的管理和技术指导，把手持执法终端的应用与信息报告紧密结合起来，同时要查漏补缺，快速赶上，针对存在的问题，分析原因，查找症结所在，发挥主观能动性，积极落实整改并跟踪问效，市卫生计生监督局要发挥引领及技术指导作用，督促各县区落实整改任务，确保年度目标顺利完成。

违规网上行医自查报告3

根据xxx市卫生局《xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》（卫医发〔20XX〕XX号）的工作要求，按照xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发现问题的整改意见，xxx卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《xxx市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的``时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

xxx卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的'基础。

违规网上行医自查报告4

为了认真贯彻落实《xx区卫生局转发〈卫生部关于20xx年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》精神，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南（20xx）年版》和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、全员重视，认真组织安排

我所自收到《xx区卫生局转发〈卫生部关于20xx年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南（20xx）年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质量水平。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况

单位全称为“西安xx旭辉诊所”，性质为个体，位于西安市xx区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有xx区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：xx，有效期限至20xx年6月30日。我所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。

（二）人员自查情况

我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在xx区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。

（三）诊疗范围的自查

我所是xx区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。

（四）提高服务质量

按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）院内交叉感染管理情况

院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（六）固体医疗废物处理情况

对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

（七）一次性使用医疗用品处理情况

所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（八）医疗文书的自查

医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力，在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，对于不清楚的地方，及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的自查活动，使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。

（九）疫情管理报告情况

我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（十）药品管理自查情况

经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对照《医院管理评价指南（20xx）年版》和陕西省关于卫生所评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向xx区卫生局提交自查报告。

三、存在问题

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和谐xx”做出自己应有的贡献。

违规网上行医自查报告5

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

（一）。医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

2.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

（二）服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理

停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

（三）干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

（四）环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放，影响医疗卫生单位形象。

二、整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。

（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。

（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。根据卫生局培训要求今年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争，多劳多的`，少劳少得的绩效考核制度。

3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。

针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。

强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。

5.加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。

我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分。卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。

6.加强新农合工作。

按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督，让群众满意。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。

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