医疗过失鉴定申请书（精选29篇）

医疗过失鉴定申请书（精选29篇）

医疗过失鉴定申请书 篇1

　　申请人：________________

　　住址：_________________

　　电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　联系人：_________________

　　电话：_________________

　　请求事项

　　请求__________市__________区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

　　具体鉴定事项

　　1，ct复查不及时

　　2，神经外科会诊不及时

　　3，手术延误

　　4，上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系

　　5，过错与后果因果关系的参与度有多大

　　事实和理由

　　此致

　　___________法源司法鉴定中心

　　申请人：_________________

　　时间：________________

医疗过失鉴定申请书 篇2

　　申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。

　　被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。

　　法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。

　　申请事项：

　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故

　　技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　附：证据材料

医疗过失鉴定申请书 篇3

　　申请人：_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)

　　被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)

　　申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

　　复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________

　　___________________

　　主要事实和理由：________________

　　___________________

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

医疗过失鉴定申请书 篇4

　　地址：___________________________

　　法定代表人：______________

　　委托人：_________________律师事务所_______律师。

　　被申报人：______________________________矿产公司(破产企业)

　　申报债权数额：_________________人民币_______万元。

　　申报的事实和理由：_________________

　　_______年_______月_______日，申报人与被申报人签订矿产购销合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至_______年_______月_______日，共欠申报人人民币本金_________万元，利息_________万元，共计_________万元。其中，被申报人于_______年_______月_______日的还款已经扣除。

　　闻言审听，笔动冤明;受人之托，忠人之事;知情释法，拼理力争;高悬义剑，拍案而起;人间正道，朗朗乾坤;大彰法制，邪不压正!【_________(_________)著名学者型专家律师---_________律师】

　　申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

　　__________________人民法院(受理破产案件人民法院)

　　申报人：______________________________公司

　　_______年_______月_______日

医疗过失鉴定申请书 篇5

　　申请人姓名：护照号码：签证号码：

　　申请购汇币种及金额：前往国家或地区：

　　购汇事由：

　　身份证号码代办身份证号码

　　是否是14岁以下是□否□出境旅游团组号

　　人民币支付方式：现金□华夏卡□存折□其他□

　　外币支付方式：现金□华夏卡□存折□汇款□旅行支票□其他□

　　申请人地址：

　　申请人或代办人签字：联系电话：

　　其他需声明的事项：

医疗过失鉴定申请书 篇6

　　申请人名称：_________________申请人地址：________________

　　是否共同申请：_________________□是

　　邮政编码：______________联系人：______________电话(含地区号)：_____________传真(含地区号)：_____________

　　代理组织名称：_________________无商标种类：_________________一般□集体□证明□立体□颜色商标说明：_________________中文“_______________”

　　类别：_________________11商品/服务项目：_________________

　　1、灯;

　　2、照明器械及装置;

　　3、汽车照明设备;(附页：_________________1页)

　　4、水龙头;

　　5、水暖装置;

　　6、地漏;

　　7、装饰喷泉;

　　8、沐浴用设备;

　　9、盥洗盆(卫生设备部件);

　　10、坐便器;(有附页)

　　申请人章戳(签字)：_________________

　　代理组织章戳：_________________

　　代理人签字：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

医疗过失鉴定申请书 篇7

　　申请人：__________________

　　住址：______________________

　　被执行人：__________________有限公司

　　住址：______________________

　　请求事项：__________________

　　撤回对________劳仲裁字(________)第________号仲裁裁决的执行

　　事实与理由：__________________

　　申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的____劳仲裁字(________)第________号仲裁裁决书，于________年____月向贵院申请执行，贵院于________年____月____日依法作出________执字(________年)第____号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。

　　此致

　　____________区人民法院

　　申请人：______________

　　________年____月____日

医疗过失鉴定申请书 篇8

　　申请人：_________________，男，汉族，________岁，下岗工人，住__________市__________县__________路__________号，联系电话：_____________

　　被申请人：______、__________县人民政府，地址：_________________市__________县__________镇__________路__________号法定代表人：_________________职务：_________________

　　复议请求：

　　申请人因不服被申请人于_____年_____月_____日作出的《关于__________中学校建设国有土地上房屋征收的公告》(以下简称《公告》)之附件《__________中学校建设房屋征收补偿安臵方案》(以下简称《补偿方案》)，特向__________市人民政府提出行政复议申请，依法要求重新制定合法合理的房屋征收补偿安臵方案。

　　事实与理由：

　　一、程序违法

　　1、被申请人未履行法定公告公布责任，缺乏民-主和公众参与，特别是没有考虑被拆迁户的意见。

　　从_____年_____月_____日__________县住房和城乡规划建设局、__________县教育局以房屋征收部门和房屋征收实施单位的名义在申请人住宅楼院墙上张贴《补偿方案(征求意见稿)》起，至_____年_____月_____日被申请人在申请人住宅楼院墙上张贴《公告》的近半年时间里，被申请人及相关部门对申请人不闻不问，没有做过宣传解释，也没有召集申请人进行过座谈沟通。仅有县教育局的官员在未事先通知的情况下坐着轿车来发过一次征求意见表，当时只有几人在场，大多数人都是由他人代领、复印或是自己到县教育局去拿来填的。然而在申请人递交了征求意见表后，被申请人及相关部门不作答复，也不采纳被拆迁户的意见，就匆匆发布了《公告》。

　　此致

　　________人民法院

　　申请人：_________________

　　日期：_________________

医疗过失鉴定申请书 篇9

　　签名:______年____月____日

　　签名:______年____月____日

　　签名:______年____月____日

　　拟定该员工自年月起按月工资额标准购买社会保险。单位承担月工资额的%,即月/元；个人承担月工资额的%。即

　　月/元。请上级审批。

　　签名:______年____月____日

　　签名:______年____月____日

　　签名:______年____月____日

医疗过失鉴定申请书 篇10

　　劳动合同满期申请书

　　单位领导：

　　我叫_______________，女，__________岁，大专文化，_____________年__________月与贵单位签订为期两年的劳动合同，现在贵单位_____________营业所上班。两年来，我在单位、领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同，其理由有二：

　　一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。我在_______________营业所上班。由于该所地处闹市，因此，上班时间工作之忙，业务量之大是可想而知的。但为树立单位优质服务的形象，我始终牢记贵单位的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地数好每一分钱，给客户一个满意的服务。由于我工作认真、过细，两年来不仅未发生一笔误差，未与客户发生一起争吵，而且因我的优质服务，赢得了客户的满意和信任。

　　二是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放弃休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，积极主动地抓好业务学习，不断为自己“充电加油”，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。现在，五笔打字，ABIS操作等项业务工作我都烂熟于胸，操作流利。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。两年来，我个人在当班期间，没有发生一起因业务不熟而被难住、以致耽误客户时间的事件。两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵单位的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵单位同意我续订劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示单位的美好形象。此致敬礼

　　申请人：_________________

　　_______ 年__________月__________日

医疗过失鉴定申请书 篇11

　　________________公司：

　　本公司拟向银行申请贷款，有关贷款情况等详见下述文件，恳请贵公司能予支持提供担保为盼。

　　特此申请！

　　申请单位：

　　法定代表人：

　　________年____月____日

医疗过失鉴定申请书 篇12

　　尊敬的学校及学院领导：您好!

　　从那时起，我才意识到了自己犯下了多么严重的错误。学年乃至整个人生过程中的学习，是要靠平时一点一滴的积累和认真刻苦才能获得收获的。想想之前的我，完全是一个懵懵懂懂的幼稚学生，当时并没有形成很好的纪律观念和学习观念。受到了学校社会的一些不良少年的影响，产生了因迟到 旷课 抽烟等行为。

　　但是这个处分给我敲响了警钟，回想自己的行为，我幡然醒悟：在这个崇尚记录的社会，人的品德的好坏完全比所获得的知识多少更为重要。在犯了错误之后，我找到了老师认识错误，接受了老师的引导和_____：希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误，让我在犯了错误之后，没有就此颓废，也没失去面对未来的勇气，我自信的抬起头，并告诉自己要走好以后的路。

　　犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我深深的谴责着自己的所做所为，反思了自己之前对待生活、对待学习的态度和观念，潜心地从自己身上找缺点、查不足;事实上，这一年多以来，我也按老师同学们的希望在努力着，并在生活上和学习上向着那些优秀的学生看齐。我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力认真的对待，坚持从认识上、从观念上转变，要求上进，关心集体、关爱他人，常和优秀的同学交流!积极参加校系的活动，以一种乐观积极的态度进行着大学生涯的每一步。

　　现在我较之以前已经有了很大改变，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名在校大学生，学习的态度必须是端正的，因为学习乃是学生的天职;知识不是靠投机取巧可以获得的。每个人都有做错事的时候，重要的是犯了错误后怎样改过自身。 经过将近两年时间深刻的反醒，我对自己犯的错误追悔莫及的同时，所做出的努力和改过自新的表现也得到了老师同学的肯定。

　　处分期已近年，按学校规定及我在这段时间里的表现，特此向学校领导申请撤消对我的纪律处分。请相信我已经改过自新，请相信我一定能做得更好!!!

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　年 月 日

医疗过失鉴定申请书 篇13

　　集体争议案件推举代表人申请书

　　劳动人事争议仲裁委员会：

　　你委受理等人与(单位)的劳动人事争议案件，依照法律规定，现推举下列人员为代表人：

　　序号

　　姓名

　　性别

　　出生日期

　　通讯地址

　　公民身份号码

　　联系电话

　　备注

　　代表人权限：

　　申请人(签名捺印)：

　　代表人(签名捺印)：

　　《集体争议案件推举代表人申请书》

　　使用说明

　　一、文书依据

　　《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第七条发生劳动争议的劳动者一方在十人以上并有共同请求的，可以推举代表参加调解、仲裁或者诉讼活动。

　　《劳动人事争议仲裁办案规则》第六条发生争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，劳动者可以推举三至五名代表人参加仲裁活动。

　　《劳动人事争议仲裁办案规则》第七条代表人参加仲裁的行为对其所代表的当事人发生效力，但代表人变更、放弃仲裁请求或者承认对方当事人的仲裁请求，进行和解，必须经被代表的当事人同意。

　　二、文书使用范围及解决的问题

　　本文书为发生争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，推举代表参加调解、仲裁活动时填写的格式文书。

　　三、文书制作要求及注意事项

　　1.推举的代表人应为三至五名。在申请书中写明各位代表人的基本情况，包括姓名、性别、出生年月、通讯地址、联系电话等。

　　2.所有参与并同意推举代表人的劳动者当事人均应在本申请书上签名捺印。被推举的代表人应当在本申请书上签名捺印。

　　3.本申请书一式二份，一份交仲裁委员会，一份由当事人自己留存。

　　4.代表人如增加、放弃仲裁请求，承认对方的主张，同意和解，进行调解需征求申请人同意，在推举代表人申请书上需载明具体权限。

医疗过失鉴定申请书 篇14

　　姓名

　　所在部门　　　入职时间　　　转正时间　　　原社保缴纳　□从未缴纳□已缴纳　如已缴纳，社保关系所在机构　　　个人申请　

　　签字：

　　年月日　

　　直属部门经理意见　

　　签字：

　　年月日　事业部意见　

　　签字（总监）：

　　年月日　

　　签字（总经理）：

　　年月日　

　　人力资源部意见　

　　签字：

　　年月日　

　　财务总监意见

　　签字：

　　年月日　

　　总经理意见　

　　签字：

　　年月日　

医疗过失鉴定申请书 篇15

　　您好，根据我国的司法执行规定，抚养费移送执行申请书的规定如下：_________________

　　申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

　　被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

　　请求事项：

　　申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

　　事实与理由：(应祥述，此略。)

　　为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

　　此致

　　__________县人民法院

　　申请人：_________________

　　法定代理人：_________________

　　__________年__________月__________日

医疗过失鉴定申请书 篇16

　　报销申请

　　X公司财务部：

　　我是LL科科员（或科长），由于工作需要，公司项目的运营，需要缴纳项目电气费8万元整，工程款6000元整，特此申请。

　　希望早日批准。

　　申请人

医疗过失鉴定申请书 篇17

　　尊敬的校领导：

　　由于三楼电子配课室的针式打印机和复印机使用至今多年，因使用频率高且机器已损坏，近年来故障频出，反复维修多次，仍无法解决根本问题，并且维修成本高、维修多次所产生的费用可以购置一台新的打印机，加上平时复印扫描事务较多，员工的复印资料特别多，目前都是前往校务办公室复印打印，为提高工作效率，节省时间，同时尽量避免影响其他部门人员工作，恳请领导考虑是否可以购置一台新的多功能激光打印机，包含打印、复印、扫描、传真功能的一体机，以方便日常工作。谢谢！附：

　　打印机配置说明：

　　名称：惠普hp1136打印复印扫描多功能黑白激光打印机一体机价格范围：1000元至1400元

　　申请部门：校务办公室

　　________年____月____日

医疗过失鉴定申请书 篇18

　　申请人：xx银行

　　被申请人：

　　申请事项：

　　请求撤回对起诉。

　　事实与理由：

　　申请人诉、债权债务纠纷一案，已经贵院受理，现因工作人员无法联系，无法完成送达，严重影响了诉讼进程。为了推进诉讼进程，申请人请求撤回对被申请人起诉，望法院允许。

　　此致天津市x人民法院

　　申请人：xx银行

　　________年____月____日

医疗过失鉴定申请书 篇19

　　_____________局领导：

　　我叫__________，男，生于_______________年__________月__________日，__________县__________镇_______________村_______________组村村民。

　　我村位于_________________________处，__________河两岸，__________国道穿梭而过，近年来随着国民经济的高速发展，国家对西部大开发步伐的加快，人民的生活水平逐步提高，为了使人民生活奔向小康，带动全民富起来。只有这样才能紧跟形势，贯彻‘’十七‘’大精神，围绕国家对西部大开发的战略决策，奋发图强，创业致富，政府制定了舍饲的畜牧政策，成为畜牧业发展的方向。为此，根据我村的实际情况，为畜牧业的发展奠定了基础。我响应党的号召，发展养殖业是我的梦想，为了实现这一梦想，我从_______________年__________月开始建设羊厂，_______________年__________月底建成。该厂占地面积约_______________多平方米，羊舍_______________个，占地面积约_______________平方米。存草房_______________个，粗，细饲料房各_______________个，内设人工受精站_______________所，青除仓_______________个，现有农用三轮车_______________辆，杂草机，粉碎机各_______________台，割草机_______________部。现已种草约_______________亩，玉米_______________亩，现以投产养羊_______________只，能繁殖母羊_______________只。建羊厂共投资_______________元，买羊_______________元，其它设施投资_______________元，该养羊厂共投资_______________元。在这期中，由于我生活贫困，经济困难，上属投资额还是靠借贷，确系承受能力有限，故请贵局给予经济支助立项解决为盼。

　　特此申请

　　申请人__________

　　_____________年__________月__________日

医疗过失鉴定申请书 篇20

　　申请人：_________________

　　法定代理人：_________________

　　被申请人：_________________

　　申请人与被申请人之间因抚养费纠纷一案，业经.....人民法院于20__________年____月____日作出.........民事判决书，被申请人拒不遵守判决履行。为此，特申请你院给予强制执行。

　　申请请求：

　　事实与理由：

　　写明各种生效法律文书中的主文部分涉及到的财产执行内容。被执行人应当给付事项的种类、范围、数量等;被执行人没有履行的情况，写明被执行人逾期拒不履行法律文书中指定义务的情况。

　　此致

　　_________人民法院

　　申请人：_________________(签名)

　　_____年_____月_____日

医疗过失鉴定申请书 篇21

　　因公司经营发展需求，需引进一批适合公司经营管理的人才，现特申请参加20xx年3月16日南宁市会展中心举办的大型招聘会，需参加费用1280元。

　　特此申请！

　　账户名：

　　账户：

　　行政办

　　20xx年3月13日

医疗过失鉴定申请书 篇22

　　申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地xx市xx区杨柳镇双乐村元湾组25号。

　　被申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx区杨柳镇新龙村谈三组29号。

　　申请事项：

　　1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；

　　2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

　　事实与理由：

　　被申请人诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）

　　请予准许。

　　此致xx市xx区人民法院

　　申请人：_________

　　日期：_________年____月____日

医疗过失鉴定申请书 篇23

　　离婚迁户口申请书

　　x派出所：

　　本人，xx岁，户籍为贵辖区路号(与前妻x户籍一致)。x年x月xx日,本人因与前妻感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经xx人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),路号的房屋归前妻所有,为此,本人须搬离该处。现本人在 xx区路号x小区购买了一套住房,并于x年x月xx日实际入住。根据xx市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区路 号的本人户口迁移到xx区路号x小区号。

　　望早日批复!

　　申请人：(手写签名)

　　x年x月xx日

医疗过失鉴定申请书 篇24

　　尊敬的领导：

　　根据济教字【20__】13号文件：，本人于20__年10月至20__年6月在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划，成绩合格，被授予教育硕士学位。

　　在学习期间，本人学习费用共计1.4万元，据文件精神，学习费用按6：2：2的比例，分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%，计人民币捌仟肆佰元整（8400元），我学校承担费用的20%，计人民币贰仟捌佰元整（2800元），请领导批示。

　　特此申请。

　　申请人：

　　20__年1月5日

医疗过失鉴定申请书 篇25

　　我叫(___________)，______年______月______日出生，性别：______男(女)，系初婚，未生育子女(或再婚,原婚有一子或女，归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。

　　我爱人叫(__________)，______年______月______日出生，性别：_______女(男)，系初婚，未生育子女(或再婚,原婚有一子或女，归对方或本人抚养、或再婚无子女)。户口在市区街道号楼门号。

　　我们于年月日登记结婚，根据《北京市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定，我们夫妻申请生育第二个子女。

　　申请人：_________________

　　______年______月______日

医疗过失鉴定申请书 篇26

　　根据你（买受人）与本公司（买受人）于X年XX月XX日所签定的《商品房预售合同》（编号：合字号）约定（合同第八、九条），至X年XX月XX日，贵公司仍未能将经验收合格的商品房（X区路号花园栋号房）交付给本人使用，且逾期已达天，为此，本人提出解除该商品房买卖合同。

　　请贵公司于本人此《解除合同通知书》送达之日起60天内退还本人全部已付款，按本人累计已付款的2%向本人支付违约金，并将有关部门所收取不可退还的款项赔偿给本人，包括本次购房税费、保险费、银行按揭经费及本人此次供楼中所产生的利息费用等。如《解除合同通知书》送达之日后60天贵司仍未能将以上款项偿付完毕，本人将通过法律渠道追究贵司相关责任，并根据同期银行贷款利率按日向贵司收取滞纳金。

　　特此知照。

　　签名：

　　**年**月**日

医疗过失鉴定申请书 篇27

　　质权人名称：_________________

　　法定代表人：_________________

　　电话(含地区号)：_________________

　　地址：_________________

　　邮政编码：_________________

　　代理组织名称：_________________

　　出质人名称：_________________

　　法定代表人：_________________

　　电话(含地区号)：_________________

　　地址：_________________

　　邮政编码：_________________

　　代理组织名称：_________________

　　质押商标注册号：_________________

　　申请质押原因：_________________

　　质押担保主债权种类：_________________

　　质押担保主债权数额：_________________

　　评估价值：_________________

　　质押价值：_________________

　　质押期限自：_________________

　　至：_________________

　　质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________

　　代理组织章戳：_________________代理组织章戳：_________________

　　代理人签字：_________________代理人签字：_________________

　　代理人签字：_________________

　　________年_______月_____日

　　注：1.未委托代理的，不需填写代理项目。

　　2.马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。

　　3.共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。

医疗过失鉴定申请书 篇28

　　申请人：_________________任__________，女，27岁，汉族，农民，现住：_________________市__________镇城__________区，电话：_________________

　　被申请人：_________________孙__________，男，27岁，汉族，农民，住址同上，电话：_________________

　　请求事项

　　请求法院准予延期举证，以保障申请人的诉讼权利。

　　事实与理由

　　关于申请人任__________与被申请人__________离婚诉讼纠纷一案，业经开鲁县人民法院立案受理，在答辩与举证期间，申请人发现被申请人故意隐瞒夫妻共同财产，申请人对于其中的有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法收集和调查上述相关证据，为保障申请人的诉讼权益，现依《民事诉讼法》64条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》33、36条之规定，特请求人民法院准予此延期举证申请书范文的延期举证。

　　此致

　　__________县人民法院

　　申请人：_________________任__________

医疗过失鉴定申请书 篇29

　　承包终止协议书

　　由于甲方中南电源*限公司刘*平和乙方郭*根承包协议一事，现已承包期一年。由于多种原因，乙方郭*根亏损太大，无法继续生产，特向中南刘-总提出退出，具体方案如下：

　　1、化成槽内无焊结铅条及化成槽内铅泥2、球磨机内的铅球（在机肚内未出来）3、铸球炉锅内的电解铅4、化工原料5、以上4条由中*公司处理作为郭*根抵承包期间车间及设备的损耗6、包装除“德汇”105A的包装箱由郭*根带走，其余部分由中*公司处理。

　　7、塑料电池槽及相关配件，全部抵扣给江西*鑫（原中南刘-总欠恒鑫货款）

　　以下为郭*根需要带走部分1、所有蓄电池成品、半成品、极板及半成品极板、板栅、铅零件及所有铅、重锑块、锡以及组装用铅、未完成电池、废电池、废极板、生板（未充电）铅渣、铅泥。

　　2、由郭*根20__年购入的螺杆式空压机一套3、生产用蓄电池隔板。

　　目前具体问题需解决1、工商局、质监以及政府部门由中*公司刘-总负责协调解决。

　　2、解除双方之前协议，并在原乙方郭*根货物出厂延期至20__年4月5日，不再收房租费用。

　　3、经双方友好协商后，不允许控制郭*根的货物及车辆进出。

　　4、未尽事宜，甲、乙双方另行协商。本协议一式两份，双方签字生效，具有同等的法律效力。

　　甲方签字：乙方签字：

　　年月日