医院医疗纠纷协议书格式（精选3篇）

医院医疗纠纷协议书格式（精选3篇）

医院医疗纠纷协议书格式 篇1

　　甲方：_____医院

　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2、(患者的现状)___________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

　　6、补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

　　7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

医院医疗纠纷协议书格式 篇2

　　答辩人：_________________

　　地址：_________________，联系电话：_________________被答辩人：_________________

　　地址：_________________，联系电话：_________________

　　答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案，日前答辩人已向________委员会提起________申请，贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议，对此，答辩人特作如下答辩：

　　一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定：“如经协商仍不能达成一致，甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差，但是能够确定就是指________委员会。

　　二、尽管上海市的区域内有二家________机构，但是属于________市的_____机构仅此一家，另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会，顾名思义不属________市，他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构，不属________市。

　　根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定，“________协议约定的________机构名称不准确，但能够确定具体的________机构的，应当认定选定了________机构”。因此，虽然双方约定是________委员会，名称不够准确，但无可争议就是________委员会，应当认定选定了________机构。该_____协议有效，________委员会具有管辖权。

　　受理本案符合法律规定，被答辩人提出管辖权异议于法相悖，恳请贵委依法作出决定予以驳回。

　　此致

　　_________________委员会

　　答辩人：_________________

　　特别授权代理人：_________________

　　________年________月________日

医院医疗纠纷协议书格式 篇3

　　一、合同期限

　　双方同意按在下第 1 方式确定本合同期限：

　　(一)本合同为有固定期限的劳动合同，合同期从 年 月 日起至 年 月 日止。其中试用期 个月，从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　(二)本合同为无固定期限的劳动合同，合同期从 年 月 日起至法定或约定的解除(终止)合同的条件出现时止。其中试用期 个月，从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　(三)本合同以完成一定工作为期限的劳动合同。合同期从 年月 日起至 工作任务完成即行终止。

　　二、工作内容

　　(一)、乙方的工作岗位(工作地点、部门、工种或职务)为： 。

　　(二)、乙方的工作任务或职责是： (三)、乙方的工作指标、质量和要求应符合公司岗位责任制度的规定。

　　(四)、甲方因生经营需要调整乙方的工作岗位，按变更本合同办理，双方签章确认的协议或通知书作为本合同的附件。

　　三、工作时间

　　(一)、甲乙双方同意按以下第 1 种方式确定乙方的工作时间：

　　1、标准工作制，即每日工作 8 小时，每周工作 6 天，每周至少休息一天。

　　2、不定时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行不定时工作制。

　　3、综合计算工时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位以 为周期，总工时 小时的综合计算工时工作制。

　　(二)、甲方因生产(工作)需要，经与乙方协商后可以延长工

　　作时间，一般每日不得超过一小时;因特殊原因需要延长工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下延长工作时间每日不超过三个小时，但是每月不得超过三十六小时。甲方安排乙方延长工作时间或者在休息日、法定假日工作的，应依法安排乙方补休或支付相应工资报酬。

　　(三)以下情况甲方延长工作时间不受本合同及法律限制：

　　1、发生自然灾害、事故或者因其他原因，威胁劳动者生命健康和财产安全，需要紧急处理的;

　　2、生产设备、交通运输线路、公共设施发生故障，影响生产和公众利益，必须及时抢修的;

　　3、法律、行政法规规定的其他情形。

　　四、劳动报酬

　　(一)甲方按照政府有关企业职工工资，特别是不得低于本市最低工资标准的规定，制定本企业工资制度，确定乙方工资形式和工资标准。

　　(二)乙方试用期工资 元/月，乙方在试用期的工资不得低于甲方单位相同岗位最低档工资或者劳动合同约定工资的百分之八十，并不得低于甲方所在地的最低工资标准。试用期满乙方起点工资定为 元/月。甲方可按企业工资制度调整乙方工资。

　　(三)非因乙方原因所致的停工、停产，在一个月工资支付周期的，甲方应按本条第(一)项标准支付工资;超过一个月工资支付周期的，甲方按不低于本市规定的失业救济标准发给乙方生活费。

　　(四)工资发放时间为每月 18 日发放上 月 工资，甲方不得无故拖欠。

　　(五)乙方工资的增减，奖金、津贴、补贴、加班加点工资的发放，以及特殊情况下的工资支付等，均按相关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规章制度执行。

　　五、社会保险和福利

　　(一)甲乙双方依法参加社会保险，按照足额缴纳养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、医疗保险基金和生育保险基金。乙方个人缴纳部分，由甲方在其工资中代扣代缴;甲乙双方解除、终止劳动合同时，甲方按有关规定为乙方办理社会保险相关转移手续;

　　(二)乙方的公休假、午休假、探亲假、婚丧假、女工孕期、产期、哺乳期待遇以及解除和终止劳动合同时乙方生活补助费(经济补偿金)、医疗补助费的发放等，均按有关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制的规定执行;

　　(三)乙方患职业病或因工伤的待遇，因工或因病死亡的丧葬费、一次性抚恤费、供养直系亲属生活困难补助费等均按有关法律、法规、规章、政策执行;

　　(四)乙方患病或非因工负伤，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按国家和本市有关规定执行。

　　(五)甲方为乙方提供以下福利待遇：

　　六、劳动纪律

　　(一)甲方根据国家和自治区的有关法律、法规通过民主程序制定的各项规章制度，应向乙方公示;乙方应自觉遵守甲方依法制定的规章制度，服从甲方的管理;严格遵守劳动安全卫生、生产工艺、操作规程和工作规范;爱护甲方的财产，遵守职业道德;积极参加甲方组织的培训，提高思想觉悟和职业技能。

　　(二)甲方有权对乙方履行制度的情况进行检查、

　　因甲方工作需要与乙方签订的其他协议，作为本合同的附件同样具有法律效力。

　　合同争议处理

　　在合同履行过程中，甲乙双方发生争议，可以向所在单位劳动争议调解委员会申请调解，也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的，可向人民法院起诉。甲乙双方认为所签合同有《劳动合同法》第二十六条规定无效情形的，可向劳动争议仲裁委员会申请确认。

　　甲乙双方需要补充的条款

　　乙方的受委托人，该受委托人享有接受和解与调解、代领、签收相关文书的权限。

　　十四、本合同依法订立后，双方必须严格履行。

　　十五、本合同附件： 十六、本合同履行过程中发生劳动争议，甲乙双方庆当协商解决，协商不成或不愿意协商的，可以向甲方所在地劳动争议仲裁委员会会申请仲裁。甲乙任何一方也可以直接向劳动仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

　　十七、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方(盖章)：柳州市合长机械制造有限责任公司

　　乙方(签名)：

　　合同订立日期： 年 月 日

　　签证机关(公章)： 年 月 日