最新出租车转让合同协议书15篇(大全)

随着法律观念的日渐普及，我们用到合同的地方越来越多，正常情况下，签订合同必须经过规定的方式。那么大家知道正规的合同书怎么写吗？下面是小编给大家带来的合同的范文模板，希望能够帮到你哟!

出租车转让合同协议书篇一

受让人（简称乙方）：______________________________身份证号码：_____________________________________转让标的：中a______号出租车及该车随附的经营权

甲方和乙方在充分协商的情况下，达成以下协议：

一、转让标的详情如下表所列：

二、现甲乙双方协商一致，甲方将转让标的以_____元人民币的价格转让给乙方。

三、本合同签订前，乙方已经全面了解了转让标的的各项情况及其存在的瑕疵，乙方对以现状受让转让标的无任何异议。

四、乙方应于_____年___月___日向甲方全额支付转让价款即现金_____元人民币。

五、乙方付清转让价款后当日，甲方将转让标的及下表所列的全部证照交付给乙方：

六、转让标的的全部过户手续由乙方负责办理，甲方负责配合；因上述手续办理所发生的全部费用由乙方全部承担。乙方须办理的过户手续包括：行驶证、保险卡、经营权证书或依据。

七、转让标的交付日前，因该车引发的债权债务等民事责任及违章处罚等行政责任均由甲方承担；转让标的交付日后，因该车引发的债权债务等民事责任及违章处罚等行政责任均由乙方承担。

八、因本合同发生的全部争议，双方协商解决，协商不成时，交远华仲裁委员会仲裁。因解决纠纷所发生的全部直接费用和间接费用（包括仲裁费用、法院执行费用和律师费用）等均由败诉方承担。

九、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章生效。

甲方：_______乙方：_______

出租车转让合同协议书篇二

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经甲、乙双方共同协议，甲方将出租车湘kx8867股份转让一半给乙方，特订如下协议，希双方共同遵守。

甲方将出租车湘kx8867作价柒万元整(￥7000.00)转让一半给乙方。

湘kx8867合伙前所有权归甲方所有，合伙后，甲、乙双方平等共同拥有湘kx8867出租车所有权。

车辆营运期间，正常损坏维修费、公司上缴费用由甲、乙双方共同负责，但人为损坏，如甲方损坏，由甲方负责原质原样修复，经乙方验收方可，如乙方损坏，乙方负责原质原样修复，经甲方验收方可。

车辆营运期间，所发生的一切交通事故、违章、电子抄牌、车辆被抢及所有人身安全等一切责任及经济损失，各自负其责任，并且耽误的时间按白天120元计算，晚上100元计算赔给对方。

如果在正常的维修及公益活动中所耽误的时间，双方协商解决。

双方交班时均应保证车况良好，驾驶时发现异常，应及时停车修理，有碍安全有权拒驶，营运期间不准带学徒，不能违法违章经营。

乙方与甲方合作期间，即湘kx8867与公司所签订合同期间，乙方不能私自将股份转让，乙方欲转让须经甲方同意。

经营期间，湘kx8867指标价值及押金，甲、乙双方各拥有一半。

湘kx8867从20xx年8月11日与乙方合作之前，政府所补贴的一切经费归甲方所有，合作后的补贴甲、乙双方各一半。

湘kx8867从甲、乙双方协议之日前的违章记录由甲方承担。

此协议一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效，同时具备法律效力，望双方合作愉快!

甲方签字：

乙方签字：

年月日

出租车转让合同协议书篇三

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

因甲方驾驶出租车多年，身体状况，工作情绪等极不稳定，又不能及时履行公司的一切责任和义务，为了对本人、公司、社会安全负责，同时为了维护甲乙双方的合法权益，在平等、自愿、公平、公正的原则下，双方达成如下协议：

一、甲方现以伍万陆仟捌佰元的价格，将其拥有的苏hn5127出租车半股产权转让给乙方：

包含：

(1)车身本金的一半。

(2)甲方在公司拥有的苏hn5127贰万叁仟多元资产保证金的一半。(具体以票据为准)

(3)关于苏hn5127在公司未发的20xx年下半年油补、20xx年全年油补、20xx年以后的油补及一切国家政策性补贴的一半都归乙方所有。

二、甲方确保乙方在公司享有与其他车辆责任人同等的权利和义务。

三、六年一轮换车时，甲方负责乙方与其他车辆责任人同等的待遇上新车，相关费用由乙方负责与甲方无关。

四、甲方在公司的壹万元驾驶员安全保证金与乙方无关。

五、即日前关于苏hn5127出租车所产生的经济纠纷，违章、违法、事故等一切费用均由甲方负责，与乙方无关。相应的即日后关于苏hn5127出租车所产生的经济纠纷，违章、违法、事故等一切费用及法律责任均由乙方负责，与甲方无关。

六、甲方无条件负责为乙方到公司签大合同，签字拿油补等办理相关手续。

七、本合同互不违约，违约金贰万元。

八、本合同一式叁份，甲、乙双方、见证人各执一份，签字付款后即生效。

甲 方： 电话：

乙 方： 电话：

见证人： 电话：

年 月 日

出租车转让合同协议书篇四

（甲方）：身份证号：电话： 购车方（乙方）：身份证号：电话：

本协议签订地：

甲方将自己所有的一辆____色_________牌出租汽车（车牌号____________，发动机号____________，车架号______________,行驶证登记人__________）,营运证号___________，于______ 年___月___日转让给乙方，双方达成转让金额为人民币__________（￥____________），经双方协商，达成以下一致协议：

一、自协议签订，乙方即向甲方付清全部转让款项，该车所有权、营运权利及其它一切权益全部归乙方，乙方有使用、营运、出售、转让及报废等权利。

二、甲方保证该转让车辆及营运手续无任何他项权利，甲方的一切债权债务与该车辆及运营手续无关。

三、甲方保证向乙方提供该车辆的手续、票据和证件真实、合法、有效。事后如发现甲方提供的该车辆的手续、票据、证件等有虚假、伪造的情况，或车辆来历不明，乙方有权将车辆退回给甲方，并要求甲方退回购车款，因伪造手续、票据、证件等而给乙方造成的所有损失及产生的相关法律责任均由甲方承担。

三、乙方因本协议争议发生的所有费用（如诉讼费、律师费、交通费、差旅费等）由甲方承担。

四、双方约定于_____年___月___日前过户，过户所需费用由___方承担，由___方到车管所办理车辆过户手续，___ 方协助办理。

五、双方协定本协议争议事宜由河北省涿州市人民法院管辖。

六、该协议双方签字后即生效。

甲方： 乙方：

_______年___月___ 日______年___月___日 售车方（甲方）：身份证号：电话：

出租车转让合同协议书篇五

出让方：_______身份证号：_______（以下简称甲方）

受让方：_______身份证号：_______（以下简称乙方）

甲方就湘0178号出租车及经营权转让给乙方达成如下协议条款：

一、甲方转让物为湘0178号出租车及经营权证，经营权证号：_______；该车发动机号为：_______车架号为：_______；厂牌号为：_______

二、双方议定转让价_______，本协议签定，乙方一次性付给甲方，该车（包括出租车及经营权证）的全部产权长期归乙方所有。

三、本协议签定之前，有关该车的一切经济纠纷以及由此造成的一切损失由甲方负责，与乙方无关；本协议签定之后，有关该车的一切经济纠纷以及由此造成的一切损失由乙方负责，与甲方无关。

四、有关该车的证照双方交接如下：机动车登记证书、经营权证、行驶证、车购证、运营证、保险单、计价器检测证。

五、乙方续牌（或过户）时甲方有义务无偿协助乙方提供相关证件。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，本协议书自签字之日起生效。

甲方（公章）：________________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：________________法定代表人（签字）：_________

________年____月____日_______________年____月____日

出租车转让合同协议书篇六

甲_______方：

原车主：

乙_______方：

甲乙双方协商同意将出租车一辆_______fu3655转让给乙方，转让金额为人民币：肆拾万零贰仟捌元整(￥402800.00元)，此合同自签定之日起，甲方无权干涉该车正常营运，具体内容如下：

1、该车后续经营权归乙方享有，甲方应在合同签定之日将该车所有手续(营运证、经营权证、行车证、二级维护卡及登记证书)交给乙方。

2、到可过户之日甲方及原车主(刘孔贤)必须无条件配合及提供过户所需的一切手续证件。

3、过户所需费用归乙方负责。

4、在签定此合同之前所有违法记录及该车所产生的一切费用归甲方负责，签定之日后该车所产生的一切费用及违法记录归乙方负责。

5、此协议一式两份，甲乙双方各执一份，无需公证具相等的法律效应。

甲方(公章)：________________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：________________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日________________年____月____日

出租车转让合同协议书篇七

出让方：_______身份证号：_______(以下简称甲方)

受让方：_______身份证号：_______(以下简称乙方)

甲方就浙_______号出租车及经营权转让给乙方达成如下协议条款：

一、甲方转让物为浙_______号出租车及经营权证，经营权证号：_______;_______该车发动机号为：_______、车架号为：_______;厂牌号为：_______。

二、双方议定转让价_______(小写：_______元)，本协议签订，乙方一次性付给甲方，该车(包括出租车及经营权证)的全部产权长期归乙方所有。

三、本协议签订之前，有关该车的一切经济纠纷以及由此造成的一切损失由甲方负责，与乙方无关;本协议签订之后，有关该车的一切经济纠纷以及由此造成的一切损失由乙方负责，与甲方无关。

四、乙方付清转让价款后当日，甲方将该车的以下证照交付给乙方：机动车登记证、经营权证、行驶证、车购证、运营证、保险卡、保险合同、计价器检测证。

五、乙方续牌(或过户)时甲方有义务无偿协助乙方提供相关证件。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，本协议书自签订之日起生效。

甲方(公章)：________________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：________________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日________________年____月____日

出租车转让合同协议书篇八

甲方：_______

身份证______________

身份证号码：_______

经甲、乙双方共同协议，甲方将出租车_______股份转让一半给乙方，特订如下协议，希双方共同遵守。

甲方将出租车_______作价_______元整(￥_______.00)转让一半给乙方。

湘k__8867合伙前所有权归甲方所有，合伙后，甲、乙双方平等共同拥有_______出租车所有权。

车辆营运期间，正常损坏维修费、公司上缴费用由甲、乙双方共同负责，但人为损坏，如甲方损坏，由甲方负责原质原样修复，经乙方验收方可，如乙方损坏，乙方负责原质原样修复，经甲方验收方可。

车辆营运期间，所发生的一切_______交通事故_______、违章、电子抄牌、车辆被抢及所有人身安全等一切责任及经济损失，各自负其责任，并且耽误的时间按白天_______元计算，晚上_______元计算赔给对方。

如果在正常的维修及公益活动中所耽误的时间，双方协商解决。

双方交班时均应保证车况良好，驾驶时发现异常，应及时停车修理，有碍安全有权拒驶，营运期间不准带学徒，不能违法违章经营。

乙方与甲方合作期间，即_______与公司所签订合同期间，乙方不能私自将股份转让，乙方欲转让须经甲方同意。

经营期间，_______指标价值及押金，甲、乙双方各拥有一半。

从_______年_______月_______日与乙方合作之前，政府所补贴的一切经费归甲方所有，合作后的补贴甲、乙双方各一半。

从甲、乙双方协议之日前的违章记录由甲方承担。

此协议一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效，同时具备法律效力，望双方合作愉快!

甲方签字：_______

乙方签字：_______

_______年_______月_______日

出租车转让合同协议书篇九

出让人：_______(简称甲方)

受让人：_______(简称乙方)

甲方和乙方在充分协商的情况下达成以下协议：甲方将本人拥有产权的一辆发动机号为：_______________的全新________版出租车一辆转让给乙方，现签订本协议，供双方遵照执行：

一、该车作价人民币________元整

二、付款方式及时间：乙方于_______年_______月_______日付给甲方现金________00.00(人民币____万)元整作为购车款项。(另有收据为凭)

三、________年__月__日以前，甲方将该车的各种有效手续(1、行驶证;2、附加费证3、相关所有保险(交通全保)，保险过户费用由甲方承担)移交给乙方，待乙方付清余款(________)后，由甲方交给乙方随车工具。如果在甲乙双方及担保人都认可的情况下可以延迟__天(________)过户，如果甲方不能及时办理过户手续，则甲方赔偿乙方所有损失(________元整)。

四、本协议在过户前因该车产权引起或发生的债权债务、经济责任由甲方承担，即在该车辆未过户之前甲方不得以该车作为任何形式的抵押、偿还任何债务或卖给第三人。车祸事故的法律责任由乙方承担。在该车辆未过户之前乙方同样不得以该车作为任何形式的抵押或偿还任何债务，该车的维修维护费用由乙方完全承担。

五、乙方要求甲方在________办理过户手续，车辆过户费用由乙方承担，保险过户费用由甲方承担。甲方在乙方需要时，应协助乙方办理车辆有关手续。

六、协议甲方一份、乙方一份、两名担保人各一份、公证处存档一份。

甲方：_______

乙方：_______

担保人：_______

担保人：_______

_______年_______月_______日

出租车转让合同协议书篇十

甲方：_______身份证号：_______

乙方：_______身份证号：_______

经甲乙双方协商，达成以下协议：

1.甲方将(车牌号)出租车售给乙方，售价(金额)，在签订本协议时一次性付清。

2.双方签字后，甲方负责进行车辆过户给乙方，过户费及其他费用由乙方承担。

3.在签订本协议起，本车辆一切费用、交通违章、交通事故等所造成的一切损失由乙方承担，责任由乙方负责，协议前的一切费用由甲方负责，交车前的油补归甲方，之后归乙方。

4.乙方应遵守公司的.各项规定，按时交纳各项费用。

5.办理完毕过户手续时，本协议即失效。

6.本协议一式二份，甲、乙双方各一份，签字后生效。

7.甲方必须配合乙方办理本车过户手续，否则甲方赔偿乙方一万元整，并退还本车车款!

甲方：_______

乙方：_______

交车时间：_______

_______年_______月_______日

出租车转让合同协议书篇十一

甲方：_______身份证号：_______

乙方：_______身份证号：_______

一、经甲乙_______双方洽谈，甲方自愿将出租车转让给乙方，转让金_______元整，一次性付清。

二、从转让之日起由乙方承担该车的一切所属费用及利害所得，从此该车与甲方无关，也就是此车从实质上变更了车主，只不过保留甲方的户主名字，则所有权属乙方。

三、待能变更户主，甲方配合乙方过户，但所属一切费用由乙方负担，乙方在经营期间一切事非包括大小肇事，甲方概不负责，真正需要甲方配合，必须无条件配合。甲方不能用任何理由不予过户，过户时无任何报酬，否则造成的损失由甲方负责。过户时由甲方调动原车主。

四、如乙方因一切事非或肇事，丢下不管，有关部门和个人追究甲方，甲方则无代价扣回出租车，并协助有关单位和个人追究乙方责任，有关部门对甲方的处罚都由乙方负担。总之有关_______车出现的任何问题和利害与甲方无任何关系。

五、本出租车原则上不让转让，属私自转让，所以双方必须保密，不能露出合同依据，名为双方合养，否则造成的后果和经济损失及有关部门对甲方的处罚由乙方负责。

六、甲方将现有手续交付乙方，以后概不管。

七、本合同一式三份，甲方乙方中介人各执一份，签字后生效。

八、在未过户之前，乙方如有需要转让，甲方必须无条件配合乙方有关事项。

甲方：_______手机号：_______

乙方：_______

中介人：_______

日期：_______年_______月_______日_______手机号：_______手机号：_______

出租车转让合同协议书篇十二

甲方(所有人)：____________

乙方(承包人)：____________

为了甲、乙双方共同的利益，双方本着平等、自愿、互利、合法的原则，经双方协商一致达成如下协议:

1、甲方享有皖d—______的所有权及经营权,现将此车租赁给乙方从事出租车营运，租期为自_______年月_______日至_______年_______月_______日止,在租赁期内乙方享有经营权、收益权。乙方付甲方租金暂定为_______元/每班(白班、夜班)，租金在承包期内以市场调整而变动。同时乙方向甲方缴纳_________元风险抵押金。乙方每天晚七点到早七点交接车辆，租金每天交清。甲方交给乙方的车辆随车证件及附属设备有：(1)证件：行驶证、养路费、营运证。(2)附属设备：出租车顶灯、出租车计价器、座备胎、_______。

2、甲、乙双方协商此车在乙方租车期内养路费、公司服务费管理费、车辆保险费、工商费、税收由甲方承担;所用燃料由乙方承担。

3、乙方在租车期间因交通违章、刑事案件等各种违法违纪罚款全部由乙方承担。乙方在租车期内利用本车辆从事犯罪活动的，由乙方承担刑事责任，由此发生的费用由乙方全部承担，与甲方无关。因此造成车辆不能营运，乙方每天按陆拾元交予甲方，并承担车辆停驶期间和各项费用。

4、乙方在租车期内，发生交通事故时，甲方有义务提供相关证件，由乙方负责处理整个事故案件，由此发生的法律责任及费用全部由乙方承担，与甲方无关。在乙方处理整个事故后，除保险公司理赔部分外，剩余部分(包括评估费、拖车费、停车费、事故处理费、保险公司不认可赔偿的费用等)由乙方承担。甲方可从乙方风险抵押金中扣除(不足的由乙方补足)，扣除后乙方再次充实满甲方收取的风险抵押金额。

5、在本协议有效期内，由乙方负担所有维修费用。车辆行驶满5000公里，乙方必须同甲方共同监督下换发动机油、三滤，齿轮油每满10000公里时换。

6、本协议期满，乙方须将性能完好的车辆、车辆证件及附属设备，交还甲方，发生遗失或损坏的，由乙方承担补证及赔偿费。

7、在本协议有效期内，乙方不得带实习驾驶员，不得将车转让其它人驾驶，如发现乙方有不爱惜车辆情况甲方有权收回该车辆，同时押金不予以退还。如乙方需换驾驶员，必须经甲方同意后将新驾驭员的有效身份证件及驾驶证复印件交给甲方。

8_______、乙方未经甲方同意不得私自跑长途，否则造成一切后果由乙方承担，甲方有权依此终止合同，同时押金不予以退还。

9、出租车营运按二十四小时两班制，乙方在行车中应爱护车辆，保证车辆整洁，每天检查水、机油、电瓶水等，如因缺水、缺油等造成机械损坏的全部由乙方赔偿，车辆如有故障应及时修理，如乙方人为损坏必须按价赔偿。乙方交班时保持上述车辆状况。

10、本合同规定承包期满十日前，乙方必须告知甲方是否要延长承包时间，或者承包期满后解除合同。

11、在本协议有效期内，如一方未履行本协议达成的义务，另一方有权单方面解除本协议，并由对方赔偿由此产生的一切经济损失，并付给对方违约金_________元。

12、因国家或行业管理部门政策调整，与本合同内容不符的地方，应按国家或行业管理部门的规定修改或补充相关内容。

13、本合同约定乙方应承担的责任，在乙方不愿支付或无力支付的情况下，由其担保人承担责任。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲、乙双方签字之日起即具有法律效力。

甲方(签字按印)：_______乙方(签字按印)：_______

身份证号：_______身份证号：_______

驾驶证号：_______

地址：_______地址：_______

联系电话：_______联系电话_______

担保人(签字按手印)_______

身份证号：_______

地址：_______

联系电话：_______

年_______月_______日_______年_______月_______日

出租车转让合同协议书篇十三

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经甲、乙双方共同协议，甲方将出租车湘________股份转让一半给乙方，特订如下协议，希双方共同遵守。

甲方将出租车湘________作价柒万元整(￥7000.00)转让一半给乙方。

湘________合伙前所有权归甲方所有，合伙后，甲、乙双方平等共同拥有湘________出租车所有权。

车辆营运期间，正常损坏维修费、公司上缴费用由甲、乙双方共同负责，但人为损坏，如甲方损坏，由甲方负责原质原样修复，经乙方验收方可，如乙方损坏，乙方负责原质原样修复，经甲方验收方可。

车辆营运期间，所发生的一切交通事故、违章、电子抄牌、车辆被抢及所有人身安全等一切责任及经济损失，各自负其责任，并且耽误的时间按白天120元计算，晚上100元计算赔给对方。

如果在正常的维修及公益活动中所耽误的时间，双方协商解决。

双方交班时均应保证车况良好，驾驶时发现异常，应及时停车修理，有碍安全有权拒驶，营运期间不准带学徒，不能违法违章经营。

乙方与甲方合作期间，即湘________与公司所签订合同期间，乙方不能私自将股份转让，乙方欲转让须经甲方同意。

经营期间，湘________指标价值及押金，甲、乙双方各拥有一半。

湘________从________年____月____日与乙方合作之前，政府所补贴的一切经费归甲方所有，合作后的补贴甲、乙双方各一半。

湘________从甲、乙双方协议之日前的违章记录由甲方承担。

此协议一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效，同时具备法律效力，望双方合作愉快!

甲方签字：

乙方签字：

________年____月____日

出租车转让合同协议书篇十四

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经甲、乙双方共同协议，甲方将出租车 股份转让一半给乙方，特订如下协议，希双方共同遵守。

甲方将出租车 作价柒 万元整(￥ .00)转让一半给乙方。

合伙前所有权归甲方所有，合伙后，甲、乙双方平等共同拥有 出租车所有权。

车辆营运期间，正常损坏维修费、公司上缴费用由甲、乙双方共同负责，但人为损坏，如甲方损坏，由甲方负责原质原样修复，经乙方验收方可，如乙方损坏，乙方负责原质原样修复，经甲方验收方可。

车辆营运期间，所发生的一切交通事故、违章、电子抄牌、车辆被抢及所有人身安全等一切责任及经济损失，各自负其责任，并且耽误的时间按白天120元计算，晚上 元计算赔给对方。

如果在正常的维修及公益活动中所耽误的时间，双方协商解决。

双方交班时均应保证车况良好，驾驶时发现异常，应及时停车修理，有碍安全有权拒驶，营运期间不准带学徒，不能违法违章经营。

乙方与甲方合作期间，即 与公司所签订合同期间，乙方不能私自将股份转让，乙方欲转让须经甲方同意。

经营期间， 指标价值及押金，甲、乙双方各拥有一半。

从 年 月 日与乙方合作之前，政府所补贴的一切经费归甲方所有，合作后的补贴甲、乙双方各一半。

从甲、乙双方协议之日前的违章记录由甲方承担。

此协议一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效，同时具备法律效力，望双方合作愉快!

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日

出租车转让合同协议书篇十五

甲方：_______身份证号：_______乙方：_______身份证号：

一、经甲乙_______双方洽谈，甲方自愿将出租车转让给乙方，转让金________元整，一次性付清。

二、从转让之日起由乙方承担该车的一切所属费用及利害所得，从此该车与甲方无关，也就是此车从实质上变更了车主，只不过保留甲方的户主名字，则所有权属乙方。

三、待能变更户主，甲方配合乙方过户，但所属一切费用由乙方负担，乙方在经营期间一切事非包括大小肇事，甲方概不负责，真正需要甲方配合，必须无条件配合。甲方不能用任何理由不予过户，过户时无任何报酬，否则造成的损失由甲方负责。过户时由甲方调动原车主。

四、如乙方因一切事非或肇事，丢下不管，有关部门和个人追究甲方，甲方则无代价扣回出租车，并协助有关单位和个人追究乙方责任，有关部门对甲方的处罚都由乙方负担。总之有关______车出现的任何问题和利害与甲方无任何关系。

五、本出租车原则上不让转让，属私自转让，所以双方必须保密，不能露出合同依据，名为双方合养，否则造成的后果和经济损失及有关部门对甲方的处罚由乙方负责。_______六、甲方将现有手续交付乙方，以后概不管。

七、本合同一式三份，甲方乙方中介人各执一份，签字后生效。

八、在未过户之前，乙方如有需要转让，甲方必须无条件配合乙方有关事项。

甲方：_______手机号：_______

乙方：_______手机号：_______

中介人：_______手机号：_______

日期：_______年_______月_______日