医疗事故中的过失申请（精选3篇）

医疗事故中的过失申请（精选3篇）

医疗事故中的过失申请 篇1

　　申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

　　被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

　　此致

　　_________________县(区)卫生局

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　附：证据材料

医疗事故中的过失申请 篇2

　　申请人姓名：________________

　　身份证号：________________

　　与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________

　　申请时间：________________

　　医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________

　　有关事实：

　　请求理由：

　　具体请求：

　　此致

　　_______________卫生局

　　申请人：_________________

　　________年____月____日

医疗事故中的过失申请 篇3

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：

　　二、方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：元;

　　2、误工费：元;

　　3、住院伙食补助费：元;

　　4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：元;

　　6、残疾用具费：元;

　　7、丧葬费：元;

　　8、被抚养人生活费：元;

　　9、交通费：元;

　　10、住宿费：元;

　　11、精神损害抚慰金：元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　甲方：________乙方：________

　　代理人：________代理人：________

　　日期：________日期：________

　　见证人：________

　　日期：________