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商标侵权起诉状法本人篇一
被告:_________________公司,住所地:_________________,法定代表人:_________________。
一诉讼请求:_________________
1、依法判令被告立即停止对原告享有的第__________号注册商标“__________”商标专用权的侵害,停止销售侵权产品;
2、依法判令被告立即停止使用原告企业名称的不正当竞争行为;
3、依法判定被告在《_______________晚报》除中缝以外的版面上刊登声明,消除影响;
4、依法判令被告赔偿原告司经济损失人民币_______________万元;
5、依法被告判令被告于赔偿原告合理费用人民币暂计_______________万元;
6、依法判令本案的所有诉讼费用由被告承担。
以上共计:_________________人民币_______________万元。
二、事实与理由:_________________
原告_______________股份有限公司,-所使用的“_______________”商标在-_______________年被国家工商总局认定为中国驰名商标。
原告为保全证据,在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的_______________,其中一件是_______________,侵犯了原告第_______________号注册商标“_______________”的专用权。
被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,该行为已构成对原告知识产权的侵犯。
被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定:_________________“侵权人因侵权所得利益,或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的,由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。”
据此,原告为维护自身的合法利益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。
此致
_______________知识产权法院
具状人:______________
二零一__________年__________月__________日
商标侵权起诉状法本人篇二
原告:_________________a,女,20__________年_____月_____日出生,汉族,住南京市_______________路_____号_____幢_____单元__________室。
法定代理人:_________________b,女,汉族,19__________年_____月_____日出生,住所地南京市_______________路_____号_____幢_____单元_____室,电话_____________
被告一:_________________c,男,汉族,19_______________年__________月__________日出生,汉族,住南京市__________区_______________路__________号__________单元__________室,电话________________被告二:_________________d,男,汉族,19__________年_____月_____日出生,住南京市__________区_______________路号_____单元__________室,电话________________。
诉讼请求
1析产继承位于南京市鼓楼区_______________号__________单元_______________室房屋。
2判决二被告承担本案诉讼费用。事实理由被告c和妻子e共生育两个孩子,大儿子f是原告a的父亲,二儿子叫d。大儿子f于20__________年__________月_____日发生交通事故死亡,e于20__年7月因病死亡。e生前与被告c共有拥有位于南京市__________区_______________路__________号_____单元__________室房屋一套。e去世后,属于e的遗产,根据法律规定,应当由f的女儿a和c、d三人共同继承。现原告通过法院提起诉讼,请求依法分割a的遗产。请求法院依法查明事实,对遗产房屋依法进行分割处理。
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
商标侵权起诉状法本人篇三
原告:_________________重庆某科技有限公司
被告:_________________侯某
诉讼请求:_________________
一、判决原告按工伤十级赔付被告各项工伤待遇;二、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
20__年4月15日,原告收到重庆市沙坪坝区劳动仲裁委员会沙劳仲案字(20__)第0号《仲裁裁决书》。原告不服该裁决,特依法向贵院起诉。
一、本案被告受伤治疗期间,均系由原告派人护理和照料。原告不应再赔偿被告住院伙食补助费89.6元和护理费120元。
二、该仲裁裁决书依据《重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定结论通知书》(渝劳再鉴字[20__]1983号)裁决原告按工伤玖级计算各项工伤保险待遇支付被告完全不成立。
《重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定结论通知书》(渝劳再鉴字[20__]1983号)载明被告工伤部位伤情诊断为:_________________"左食指中节基底以远缺失……依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(gb/t16180--20__),符合条款:_________________玖级17款壹项"。但是,该规定之玖级17款壹项为:_________________一手食指2~3节缺失。
事实上,被告食指仅缺失末节,只符合十级条款规定。就其伤情诊断而言,也只是中节基底以远缺失,即最多缺失1节多一点点,远未达到缺失2节的最低标准,显然不符合玖级之规定。据此作出的鉴定结论当然不能作为工伤待遇的计算依据。
故被告各项工伤待遇只能按十级计算。又鉴于被告月工资低于上一年度职工平均工资,其应获赔偿的各项工伤待遇也只能按其受伤前一年度20__年度职工平均工资标准计算。退一步讲,就依20__年职工月平均工资标准,原告也只应按工伤十级赔付被告各项工伤待遇如下:_________________
1、停工留薪期工资3096.5元(计算方法:_________________30965元/12_____60%_____2个月);
2、一次性伤残补助金9289.5元(计算方法:_________________30965元/12_____60%_____6个月);
3、一次性工伤医疗补助金5161元(计算方法:_________________30965元/12_____2个月);
4、一次性伤残就业补助金15483元(计算方法:_________________30965元/12_____6个月);
以上各项合计33030元,另有鉴定费200元、交通费238.5元,共计33468.5元。
综上所述,特具状贵院,请求依法公正判决!
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
商标侵权起诉状法本人篇四
原告:_________________a,男,汉族,年日出生,__________市职工,住__________市__________区__________路号院,联系电话:_____________
被告:_________________(__________市__________区__________住址:_________________市__________区__________路_____号
法定代表人:_________________b
诉讼请求:_________________
1、依法撤销__________年_____月_____日原告向被告支付的_____万元及利息_____元的民事行为。
2、判令被告向原告返还上述_____万元及利息_____元。
3、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:_________________
__________年_____月_____日,原被告签订农信借字(_____)第__________号借款合同一份,合同约定被告向原告借款_____万元,合同签订后,被告以需要审查资料为由一直没有向原告支付该款项。
__________年_____月_____日,被告工作人员到原告单位向原告索要该_____万元及利息,原告因还没有借到该_____万元,故当场明确却拒绝偿还。__________年_____月_____日、__________年_____月_____日等,被告工作人员又多次到原告单位向原告索要该_____万元及利息,并且找原告单位领导,到原告单位闹事,给原告名誉造成极坏的影响。并且被告也向__________区公安局控告追究原告的刑事责任,员工迫于不能正常工作、由此可能被单位开除、被媒体曝光及可能被牵连追究刑事责任的压力及被告的胁迫,故于__________年_____月_____日被迫向被告交了_____万元利息,_____年_____月_____日,__________市__________区人民法院(_____)_____刑公初字第_____号刑事判决书及相关材料证明原告不可能被追究刑事责任。
基于此,原告认为,_____年_____月_____日原告向被告交付_____万元及利息是违背原告的真实意思表示的被胁迫行为,且被告占有这_____万元及利息没有任何法律依据,故原告向贵院起诉,请求人民法院依法保护原告的合法权益,支持原告的诉讼请求。
此致
__________市__________区人民法院
具状人:_________________
商标侵权起诉状法本人篇五
原告:______________,男,出生年月:_________________1972年12月22日,住址:_________________省__________市__________区_________________
被告:______________,女,出生年月:_________________1_____71年_____月2日,住址:_________________
诉讼请求:_________________
一、请求法院依离婚协议的约定依法分割原被告共同所有的房产;(房产暂计价值481600元)
三、判令由被告承担本案诉讼费用。
事实与理由:_________________
原被告双方于20__年12月7日经深圳市南山区民政局协议离婚,离婚登记字号:______________04_____________13_________________0.原被告双方在离婚协议中约定:_________________双方共有房产归双方共同所有,由双方共同协商使用。如有一方有意拥有整个房产,必须另行签订协议,以支付当时市场价50%给另一方;如房产变卖,双方各得房产变卖收益的50%.离婚后,原被告双方很长一段时间共同居住使用该房屋,相关费用亦一直由原告方支付。但自从该小区纳如城市更新改造项目后,被告方违反离婚协议的约定,在没有与原告协商的情况下,擅自与负责拆迁的公司商议涉案房屋的拆迁补偿协议。为此,原告多次与被告交涉,但被告却置之不理。被告的行为严重侵犯原告的合法权益。同时,原告依协议之约定向被告提出市场补偿价取得该房屋的所有权,被告亦不予配合办理。
基于此,现原告为维护自己的合法权益,依特向贵院提起起诉,望贵院依法作出判决,维护原告的合法权益。
此致
__________市__________区人民法院
起诉人:_________________
_____年 _____月____ 日
商标侵权起诉状法本人篇六
民事起诉状(离婚案件)
原告:______,性别:_____,____年____月______日生,____族,籍贯:____,
住址:__________,公民身份证号:_________________,联系电话:__________________。
被告:______,性别:_____,____年____月______日生,____族,籍贯:____,
住址:__________,公民身份证号:_________________,联系电话:__________________。
诉讼请求:
一、解除原告与被告之间的婚姻关系;
二、判令婚生子女_____由_____告抚养,________方每月支付抚养费_________元,直至小孩年满_____周岁止;
三、判令依法分割夫妻共同财产、共同债务________元共同承担。
四、判令被告一次性支付离婚损害赔偿_____元给_____告。
五、判令____告承担本案的全部诉讼费用。
事实与理由:
原告与被告于_______年_______月_______日结婚(补办结婚证日期为_______年_______月_______日)。婚后夫妻感情冷淡,分居两年,没有夫妻生活。自________以来我们一直分居,长期没有夫妻生活,甚至连正常人的生活都没有,生活苦不堪言。___告的______严重地影响了我的生活、身体和工作。过去两年来,我不仅要承担繁重的______和______工作,还要照料___告,一年四季没有休息日,尤其是节假日____________。___告的___给我带来了沉重的精神负担,身体状态也每况愈下。____________给我带来了沉重的经济负担,各种费用先后花去了____________元,为了支付家庭每月的庞大药费开支,我一直透支身体承担更多的____________,这样才勉强维持生活。我的__________________因此受到了很大的影响。________告的___________及家人亦经常干扰我的生活和工作。________告________以来,其____________胡搅蛮缠,屡屡干扰我的生活和工作。自________告______年______月住院以来就开始______,一直威胁要与我______。________告出院后,________________________等人经常来___________告的工作单位__________________无理吵闹,提出不合理的要求,甚至数次在上班时阻止我____________。________告家人的行为严重地干扰了我的正常生活和工作。
综上所述,为使我能正常生活,安心______,依照《民法典》和《民事诉讼法》等相关法律提起诉讼,原告恳请法院解除与___告之间的婚姻关系,望法院依法判决,判如所请!
此致
_______________人民法院
具状人:________________
______年______月______日
商标侵权起诉状法本人篇七
原告:_________________
住所:_________________
法定代表人:_________________
电话:_________________
被告:_________________
住所:_________________
法定代表人:________________
电话:________________
诉讼请求:
一、请求判令被告支付货款 _________________ 元及利息 _________________ 元;
二、由被告承担本案的诉讼费。
事实与理由:
20__年1月9日,原、被告双方签订了保温浆料、抗裂剂、标的总额为234000元的买卖合同。合同规定:“1、付款结算时,按买房的实际用量计算;2、第一批货到达后,买受方向卖方付总价款的10%;3、货到齐后,买受方向出卖方付总价款的50%;4、余额在竣工后,三个月内付清…”。在履行合同过程中,实际成交的总额为339150元,截止今日被告相继付款270000元,尚欠69150元。为保护原告的合法权益,现根据《中华人民共和国民法典》的相关规定,向贵院提起诉讼,请求支持原告的上述诉讼请求。
此致
海淀区人民法院
附:原告《企业法人营业执照》复印件一份
《法定代表人身份证明》一份
《授权委托书》一份
具状人:_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
证据一、《工业品买卖合同》复印件两份
证明:原告和被告建立工业品买卖合同关系
证据二、《材料购进结算单》复印件两份
证明:经结算被告人尚欠原告69150元货款未付。
商标侵权起诉状法本人篇八
商标侵权起诉状法本人篇九
你好,被告殴打原告的离婚起诉状格式如下所示:_________________[文书样式][1]
上诉状
上诉人:_________________
被上诉人:_________________(刑事上诉状无被上诉人)
上诉人因一案,不服人民法院年月日字第号,现提出上诉。
上诉请求:_________________
上诉理由:_________________
此致
人民法院
附:_________________本上诉状副本份
上诉人:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
[填写说明]
1、上诉请求。首先要综合叙述案情全貌,接着写明原审裁判结果。其次指明是对原判全部或哪一部分不服。最后写明具体诉讼请求,是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。
2、上诉理由。主要是针对原审裁判而言,而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由,主要是以下方面:_________________(1)认定事实不清,主要证据不足;(2)原审确定性质不当;(3)适用实体法不当;(4)违反了法定程序。
[注意事项]
1、上诉只能采用书面形式。如果当事人仅在一审判决、裁定送达时口头表示上诉而未在法定期间内递交上诉状,则视为未提出上诉。
2、上诉是当事人享有诉权,一审原、被告及被判决承担责任的第三人均有权上诉。
商标侵权起诉状法本人篇十
原告:___________________________,男,汉族,住南通市崇川区________________,身份证号码__________________,电话_____________。
被告:_________________南通市_________________安装工程总公司,住所地南通市__________路__________号_______________室,法定代表人_______________,职务董事长。
诉讼请求:_________________
1、依法撤销被告股东会于20__年7月13日作出的《关于选举产生新一任董事长的决议》;
2、由被告承担本案的全部诉讼费用;
事实与理由
被告公司有33名股东,原告为股东之一。
20__年7月13日,被告公司的部分股东在没有通知全体股东的情况下,擅自作出了《关于选举产生新一任董事长的决议》。
该次股东会的召集程序违反了公司章程第十九条第一款“股东会的召开,应于会召开前十五日通知全体股东”的规定;其表决方式也违反了公司章程的有关规定,损害了原告等股东的合法权益。为此,原告特依法起诉,请求人民法院撤销该决议,支持原告的诉讼请求。
商标侵权起诉状法本人篇十一
申请人:_________________(身份证件姓名或营业执照注册名称)
地址:_________________(身份证件地址、营业执照注册地址或其他有效地址)
联系电话:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________
委托代理人:_________________(身份证件姓名、身份证件号码)
联系电话:_________________
被申请人:_________________(作出处罚决定海关名称)
事实:
(应包括基本案情、告知情况、申辩或听证情况、海关处罚情况、文书送达情况、处罚决定执行情况等简明事实。)
复议请求:
一、(对处罚决定的复议请求,应注明请求撤销、变更、确认违法的原具体处罚决定的海关编号等情况。)
二、(对事实认定、适用法律、处罚程序、案件证据、确定处罚幅度等争议的复议请求。)
理由:
(支持复议请求的各项理由。)
附件:
原行政处罚决定书、行政处罚告知单、当事人申辩书、听证申请书、有关执行材料及其它证据材料、申请人身份证件或营业执照、授权委托书、委托代理人身份证件等。
(申请人签章) _________________
(递交申请日期) _________________
商标侵权起诉状法本人篇十二
原告:__________,男,民族:_______,出生年月:_______,住址:_______,身份证号码:_______,联系电话:_________。
被告:__________,女,民族:_______,出生年月:_______,住址:_______,身份证号码:_______,联系电话:_________。
诉讼请求:
一、请求依法判令原、被告离婚;
二、请求依法判令婚生女__________由原告抚养,被告每月支付抚养费__________元直至__________独立生活为止;
三、请求依法分割夫妻共同财产;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:__________
原、被告于__________年_____月_____日在__________市__________区民政局登记结婚,于_____年_____月_____日生育一子/女__________。
(简述原被告双方认识经过、感情基础、破裂的原因)
综上,原被告感情已完全破裂,亦无和好的可能,故原告为维护自身合法权益,并考虑小孩的身心健康成长,根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定,特此向贵院提起诉讼,望依法判如所请!
此致
__________市人民法院
具状人:__________
_____年_____月_____日
商标侵权起诉状法本人篇十三
民事起诉状
:,女,x族,x年xx月xx日出生,身份证号:,住址:.电话: 。
:,男,x族,x年xx月xx日出生,身份证号:住址:。电话:。
:
一、 请求法院依法判令原告与被告离婚;
二、 请求法院依法判令婚生儿子/女儿由原告抚养,被告每月给付抚养费元,直至十八周岁止。
三、 请求法院依法判令位于房屋归原告所有,位于房屋归被告所有,车牌号为 归所有。
四、本案诉讼费由承担。
:
从婚前基础,婚后感情、离婚的理由以及是否有无和好的可能性进行阐述。
原告认为原告与被告婚前缺乏感情基础、婚后亦未建立夫妻感情,夫妻感情彻底破裂,以后也绝无和好的可能。为此,原告根据民法典及民事诉讼法的相关规定,诉至贵院,请求贵院依法处理,支持原告诉讼请求。
此致
x人民法院
起诉人:
x年 月xx日
商标侵权起诉状法本人篇十四
原告:_________________王小,女,生于1992年1月2日,北京__________中学学生,住__________区__________街_____号院_____楼_____号。
法定代理人:_________________张__________,女,生于1963年1月6日,__________单位职工,住址同上,系原告之母。联系方式:_________________
被告:_________________王__________,男,生于1963年7月8日,__________单位干部,单位地址:_________________大街__________号。联系方式:_________________
案由:_________________抚养费纠纷
诉讼请求:_________________1、判令被告根据现状,将原120元抚养费增加到合理水平;
2、由被告承担诉讼费。
事实与理由:_________________
原告父亲王__________与母亲张__________于1996年4月2日经__________市中级人民法院(1996)中民终字第__________号调解书调解离婚,婚生女王小由母亲抚养,父亲每月给付子女抚养费120元,自1995年12月起给付。
至起诉日,现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化,而被告还一直按每月120元的标准给付原告抚养费,这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商,但被告拒绝增加抚养费。
故起诉至法院,恳请法院依法判决。
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
商标侵权起诉状法本人篇十五
原告:_________________
身份证号:_________________
住址:_________________
被告一:_________________
法定代表人:_________________
地址:_________________
被告二:_________________
身份证号:_________________
住址:_________________
诉讼请求:_________________
1、
2、
3、请依法判令两被告承担本案诉讼费
事实与理由
__________人民法院
具状人:_________________
20__年__________月__________日
商标侵权起诉状法本人篇十六
原告王__________,男,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话:_____________
被告刘__________,男,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话:_____________
案由:_________________
离婚诉讼请求:_________________
1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子刘_____;
3.分割夫妻共同财产约*元,其中*元归我所有。
4、因赌博离婚起诉状同此案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由:_________________
原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识,于_____________年_____月_____日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博、等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝,仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____,另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人:_________________王__________
_______________年_____月_____日
商标侵权起诉状法本人篇十七
原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
诉讼请求:_________________
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费 _________ 元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金 _________ 元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金 _________ 元给原告。事实与理由:_________________
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日
商标侵权起诉状法本人篇十八
原告:________________a,女,20_______________年______月______日出生,汉族,住南京市_______________-______路______号______幢______单元_______________室。
法定代理人:________________b,女,汉族,19_______________年______月______日出生,住所地南京市_______________-______路______号______幢______单元______室,电话_______________-_____________-_____________-_____________
被告一:________________c,男,汉族,19_______________-______年_______________月_______________日出生,汉族,住南京市_______________区_______________-______路_______________号_______________单元_______________室,电话_______________-_____________-_______________
被告二:________________d,男,汉族,19_______________年______月______日出生,住南京市_______________区_______________-______路号______单元_______________室,电话_______________-_____________-______。
具状人:________________
________年____月____日
商标侵权起诉状法本人篇十九
原告:_________________,女,汉族,19xx年12月**日出生
住址:_________________河北省三河市燕郊号
联系电话:_________________
被告:_________________,男,汉族,19xx年1月16日出生
住址:_________________北京市朝阳区号
联系电话:_________________
案由:_________________离婚后财产纠纷
诉讼请求
1、请求判令被告依据协议向原告支付人民币300000.00万元。
事实与理由
原告与被告于20__年1月8日登记结婚,20__年9月14日双方协议离婚。同日,双方签署离婚协议,约定:_________________千禧家园的房产归被告所有,被告向原告支付300000.00万元人民币。离婚后,被告拒绝支付该款项,且邀约你母亲多次恐吓、威胁原告。
原告认为,夫妻双方的离婚协议已经生效并具有法律效力,各方应当信守约定并切实履行。故诉请贵院,希求贵院依法保护当事人的合法权益。
此致
_______________区人民法院
具状人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
商标侵权起诉状法本人篇二十
原告:________,女,_____年___月___日生,汉族,________市人,住址:_________________________,联系电话:________________。
被告:________,男,_____年___月___日生,汉族,________市人,住址:_________________________,联系电话:________________。
诉讼请求:
1、判令原被告婚生女儿_______由原告抚养。
2、被告每月支付小孩抚养费_______元。
事实与理由:
_____年___月___日,原、被告因感情不和,经_____________人民法院判决离婚。婚生女儿_______由被告抚养。
由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,女儿_______亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无暇顾及小孩的生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到家便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩________元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。
此致
____________人民法院
具状人:________
_____年___月___日
商标侵权起诉状法本人篇二十一
原告,男,×年×月×日出生,住所地:××省××市路×号×幢房。电话:
被告,女,×年×月×日出生,住所地:××省××市路×号×幢房。电话:
诉讼请求:
请求依法解除原、被告的婚姻关系。
事实和理由:(根据客观情况修改,阐述下感情破裂过程,以下仅是模板)
20xx年初原告提出过离婚诉讼请求,同年3月由××区人民法院移送贵院审理,在(20xx)第×号民事判决书中已经审理查明,原被告因感情不和从20xx年分居至今,虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会,但半年多来,原被告的情况依旧,夫妻感情确已破裂无法弥补。为此,对已经名存实亡的婚姻关系,原告再闪依法提起诉讼,请求贵院依法判决准予离婚。
此致
×人民法院
具状人:
×年××月××日
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