2023年工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写(十四篇)

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工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇一

编号：            

申  请  人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮 政编码：

联 系电话：

填 表日期：

1. 用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。                               

8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料情况，是否受理的意见。

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇二

编号：

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

联系电话：

填表日期：  年 月 日

填 表 说 明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

11、此表一式三份。

职工姓名

性别

出生日期

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作

时    间

事故时间、地点及主要原因

伤害部位

诊断时间

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病危害时间

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人签字：

年    月    日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年    月    日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见

经办人签字：

年   月   日

负责人签字：

（公章）

年   月   日

备注：

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇三

编号：__________________

工伤认定申请表(范本)

申请人：____________________

受伤害职工：_______________

申请人与受伤害职工关系：_____

申请人地址：_______________

邮政编号：____________________

联系电话：____________________

填表日期：____________________

劳动和社会保障部制

填表说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

申请工伤或视 同工 伤

事故时间

诊断时间

伤 害部 位

或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

家庭详细  地    址

受伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或亲属意见：

签字

年  月  日

用人单位意见：

法定代表人签字

印章

年  月  日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年    月    日

备注：

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇四

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年月日

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年 月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇五

（个人申请）

no.(     )      号

申请人

与受伤职工关系

受伤职工姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

送达地址

邮箱

单位名称

联系人

联系电话

送达地址

邮编

工作岗位

入职时间

受伤时间

诊断时间

受伤部位

（以下由职业病人填写）

职业病名称

岗位

接触时间

受伤

经过

简述

申请事项：

申请人签字（捺印）：

年  月  日

用人单位意见：

经办人签字（公章）

年   月   日

说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇六

申请人：_________________

受伤害职工：_________________

是否参加工伤保险：_________________

社会保险登记证编号：_________________

申请人与受伤害职工关系：_________________

申请人地址：_________________

邮政编码：_________________

联系人：_________________

联系电话：_________________

法律文书送达地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇七

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：   年  月 日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)职工死亡的，提交死亡证明；

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7 .申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8 .用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇八

申报人(债权人)：_____________银行

住所地：_________________县__________路

负责人：_________________

债务人：________________股份有限公司

住所地：__________________区_______________号

法定代表人：_________________

申报债权债权数额：______________万元，债务人以其所有的土地(地号为_______________，_______________，抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。

事实和理由：_________________

___________________

此致

_____________股份有限公司破产管理人

申报人：_____________银行

二○__________年__________月__________日

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇九

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请方名称：_________________

_________________年__________月__________日

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十

强制执行申请书

申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

被申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

申请执行依据：_________________(200_____)_______________初字第_____号判决书。

请求执行事项：

要求强制被申请人履行(200_____)_______________初字第_____号判决书的判项，向申请人支付_____款人民币_______________元及诉讼费_______________元、保全费、鉴定费_______________元。

申请人与被申请人_______________纠纷一案，业经_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____号_____事判决书，现该判决己发生法律效力，被申请人至今拒不履行判决向申请人支付_______________款。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，要求强制执行被申请人支付上述款项。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是赡养费强制申请表范本，请采纳

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十一

__________派出所：

我是___________，性别：______，年龄：_____岁，身份证号码：_________________，自_______年_______月_______日从________________学校毕业后，在________________居民_______号落户，落户后一直处于无固定职业状态，为生活计，本人自愿申请转为农业户籍，即从________________居民_______号迁至_____________队_______号，村委会同意接收，请派出所审核同意迁出至本人原户籍地落户是荷。同时承诺，所提交的证件及相关材料均属实、合法、有效，复印件与原件一致。

此致敬礼

附申请材料：1、户口复印件2、身份证复印件3、毕业证复印件。

申请人：__________________

_______年_______月_______日

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十二

申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。

被申请人：______________，性别：_________________女，年龄：_________________40岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河南，住址：_________________。

请求事项：

请求查封、冻结被申请人的存款和其名下的房屋一套。

申请理由：

贵院受理的申请人_______________与被申请人_______________离婚一案，为了保障离婚财产的合理分割，也为了保护妇女儿童的合法权益，申请人依据《民事诉讼法》第92条的规定，向人民法院提出财产保全申请，并提供足额的资金担保，由此产生的后果由申请人承担。

保全的财产范围如下：

1.冻结被申请人_______________在________银行帐号：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;产权证在被申请人_______________名下;

申请人提供同产担保为自己名下的婚前财产，商品房屋一套价值________万元(见房产证)。

此致

_______________人民法院

申请人：______________(签字或盖章)

__________年_____月_____日

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十三

申报人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申报人：______________公司(破产企业)

申报债权数额：_________________人民币__________万元

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)

申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十四

申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。

被申请人：_________________广州市番禺区________________饮食店，地址：_________________广州市番禺区___________________

法定代表人：______________，联系电话：________________。

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日