2023年社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略模板(十四篇)

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社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇一

1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。

2、掌握个体和人群高血压、ii型糖尿病状况。

3、对辖区内高血压和ii型糖尿病患者进行登记管理。

4、在专业机构指导下，对高血压和ii型糖尿病患者进行随访和指导服务。

5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和ii型糖尿病患者。

1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。

1、对ii型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2、对确诊的ii型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。

3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖或血糖＜，收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇二

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

（一） 高血压工作目标

1、 发现并登记高血压患者800余名；

2、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、 发现并至少登记高危人群100名；

4、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；

5、 高危人群的干预有记录及效果评价；

6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；

7、 居民高血压防治知识知晓率达60%。

（二）糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者240名；

2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

1、 过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、 效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇三

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的`培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇四

20xx年，我镇在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了好效果，现将我镇基本公共卫生服务项目——慢性病防控工作总结如下：

20xx年我镇大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，为居民的健康撑起了保护桑

在今后的工作中，针对规范化管理不强、卫生室医务人员的水*有待整体提高、高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。具体工作数据如下：

我中心通过健康体检和上门建立健康档案等方法，目前共建立慢病健康档案6348份，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，今年开展高血压规范化管理5630人，规范化管理率87%，高

血压随访19672人次，糖尿病规范化管理799人，规范化管理率80%，糖尿病随访2667人次。本年度年新发现精神型疾病患者1名， 规范管理234人，第一季度随访234人，第二季度随访232人，第三季度随访230名，第四季度随访229名。规范管理率在90%以上。

通过健康教育讲座、义诊等方式提高居民的慢性病防治意识，共发放慢性病防治资料万份。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了百姓的初步认可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面虽取得了一定的成效，但仍然存在不足之处：团队医生进社区工作开展的还不够深入；健康体检中临床医生与公共卫生人员工作结合相对缺少默契。以上不足之处我中心将列为今后慢性病管理重点工作，力争有所突破。我们相信，在上级高度重视、部门的正确指导下，社会各界的大力支持本中心，在职工的不断努力下，我中心的慢性病管理工作一定会迈上一个新的台阶。

20xx年12月24日

xx卫生院

——学校六病防治工作计划3篇

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇五

全面贯彻执行党的教育卫生工作方针，落实各卫生工作，抓好学生常见病的防治工作，切实提高学生综合健康素质。为此，我校针对危害学生健康的“六病”制定防治计划。

1、寄生虫：

（1）培养学生良好的个人卫生习惯，教育学生要勤剪指甲，饭前便后洗手，不喝生水等。

（2）教育学生，禁止购买路边摊的“三无”食品。

（3）改善环境卫生，保持教室及厕所的卫生。

（4）发现问题，及时与家长联系，建议其尽快进行治疗。

2、沙眼：

（1）加强宣传。向学生及家长宣传沙眼的防治知识，培养良好的卫生习惯。

（2）将预防工作贯穿于教育教学整个过程中，教师监督学生行为习惯，克服不良卫生习惯，不用脏手去触碰眼睛眼周。

（3）根据体检结果发放家长通知书，建议家长督促学生养成一人一巾一盆良好的习惯，避免交叉感染，建议其尽快进行治疗。

3、贫血病：

（1）进行卫生宣传教育，要求学生养成不偏食、不挑食的良好习惯。

（2）注意营养膳食，要求家长配合学校给孩子提供各种营养的摄入，注意各种营养的*衡，搭配合理。

4、营养不良及肥胖：

（1）每年定期对学生进行体检，对患病学生的体检结果及时通知家长，对家长进行膳食指导，对肥胖学生多鼓励参加体育锻炼。

（2）注意观察学生，发现身体表现出营养不良现象的学生，建议其去医院检查，及时改掉其不良饮食习惯，改善饮食结构。

5、龋齿：

（1）加强学生口腔健康教育，提高学生口腔健康意识，培养学生良好的口腔卫生习惯。

（2）让学生坚持每天早晚涮牙的习惯。

6、视力低下：

（1）加强健康教育，向学生几家长传授用眼卫生知识，培养良好的用眼卫生习惯。

（2）任课教师经常关注学生读写姿势是否端正，随时进行指导和纠正，督促学生认真做好眼保健操。

（3）按时上下课不拖堂，布置适量作业（一、二年级不留书面作业，三至六年级一小时）。

（4）学生座位由班主任安排每周或半月调换一次，并根据学生身高、视力变化情况随时调整座位。

（5）每年检测一次视力，检查结果及时反馈家长，建议家长在家督促学生养成良好的用眼卫生习惯，对于视力低下的学生建议家长带去医院做进一步的检查。

个人卫生语“六病”有着密切关系，因此，*时必须做好个人卫生，对学生的头发、指甲、手帕、杯子、眼保健操进行不定期检查与抽查，使学生时刻注意清洁卫生，高度重视健康保健工作。并进行评比检查，把检查情况向全校公布，督促、引导、自然你追我赶，形成良好风气，这样健康卫生保健工作讲做的更好，同时能对学生的学习起着更大的作用。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇六

慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制

各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗

记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现及筛查登记高血压患者;

2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制

率≥60%;

3、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并登记糖尿病患者;

2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%;

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇七

在各级领导的支持下，韩吉学校的慢性病防治工作得到了全面的开展，现将全年工作总结如下：

在20xx年开学初，我校制定了《韩吉学校教师慢性病防治工作计划》，对学校教师的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备兼职的慢病防治人员，通过半年的工作，建立了教师慢性病防治报告卡，对高血压、糖尿病等的病例进行建档。

二、建立高血压档案

我校利用现有资料，对高血压和糖尿病患者进行管理，对他们进行了培训，从而提高高血压和糖尿病病人的自我管理技能，减少或延缓高血压及糖尿病并发症的发生。

三、我校加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及教师高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高教师的健康意识

四、积极进行宣传，让广大教师都明白慢性病的危害

五、大力宣传，普及慢病知识

利用高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日、爱眼日等重大卫生宣传日，举行多种形式的宣传活动，如印制专题宣传材料，张贴标语等。在活动日结束后及时将活动情况备档。

在今后的工作中，我们也将一如既往的认真贯彻市、区对慢病综合防治的精神，在上级领导的指导下，做好慢病综合防治工作，从而努力推动以健康教育和健康促进为主要手段的慢性疾病的综合防治，提高教师的健康水*和生活质量。

韩吉学校慢性病防治领导小组

——慢性病防治计划 (菁华1篇)

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇八

尊敬的`医保中心办公室领导:

我是xx淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20xx年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20xx年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得*卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片11盒（2片3次/日）合计：元；

2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：元；

3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：3*元｛终生服用此药｝；

4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：元｛消肿｝。

20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期间一直往返于xx总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20xx年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇九

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据年初全县卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：

以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。

为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了两次慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，之后接受广大群众咨询达20xx多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访。

同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理*衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。

20xx年，按县卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，卫生院及全乡24个村委8个村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员6人，全乡登记35岁以上高血压患者x人，免费体检访视x人，管理率100%。全乡登记x岁以上糖尿病患者x人，没免费体检访视x人，管理率100%。

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，另外部分村医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥村医在村级的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇十

慢性病防治工作计划如下：

(一)任务目标

1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇十一

20xx年我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防

知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

20xx年上半年我乡卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以*精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。中连川乡卫生院

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇十二

慢性非传染性疾病，既是一组具有病程长、病因复杂、发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力、人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据省、市慢性病防治工作规划（20xx-20xx年）及卫十一项目工作要求，进一步完善我县慢性病防治工作制度及流程，建立慢性病防治绿色通道。各领域、多方合作的综合防治模式，提高慢性病患者的发现率、规范管理率、服药率、控制率，从而降低我县心脑血管疾病的发病率。分析慢性病管理中还需要解决的问题，探讨适应我县农村经济、简便、确切、适用的高血压防治管理模式。现将工作开展情况总结如下：

1、卫生局

在当地*的领导下，组织和协调全县慢性病管理和督导工作；积极开展多部门的合作，落实相关资源和基本公共卫生服务项目经费的保障措施；将慢性病管理工作纳入乡镇卫生院、村所诊疗工作考核内容，评价和发布慢性病管理工作计划和技术方案。

2、疾病控制中心

成立慢性病防治科室，根据上级工作计划安排，制定本县工作计划；负责组织实施本县的慢性病管理工作，并进行质量控制、督导、考核、评估；对乡镇卫生院、村所进行业务指导和培训及提供适宜的防治方法和技术；探索慢性病防治健康教育的方法，研究开发和制作健康教育的材料；组织开展健康教育、健康促进活动；收集、整理、分析全县慢性病规范管理工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案,协调解决防治方案执行过程中的具体问题，并根据工作结果提出改进策略。

3、乡镇卫生院、村所

具体实施本社区居民慢性病病人发现、诊断、建档、微机录入、常规治疗、随访管理和转诊。根据县计划安排,制订和落实本社区慢性病防治的实施计划；建立慢性病病人管理信息库，并及时更新慢性病病人信息；开展人群健康教育和健康促进活动，为人群提供控制慢性病危险因素的知识和技能,促进人群普遍掌握慢性病防治知识,转变对慢性病防治的态度和形成良好的行为习惯；掌握本社区慢性病危险因素分布的基本情况，实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；指导病人采取规律服药及合理膳食、运动等治疗措施；密切注意病人病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向病人预警，督促病人到医院进一步治疗；发现慢性病人的危急和疑难情况，及时转到上级医院进行救治；对社区居民高血压病规范管理工作进行质量控制和效果评价。

4、综合医院

承担急症或疑难重症慢性病确诊工作、并为确诊的急症或疑难重症慢性病患者制定个体化的治疗方案；接受乡镇卫生院、村所转来的急症或疑难重症慢性病患者的诊断和救治，并将已确诊且病情*稳的患者转回到乡镇卫生院或村所，进行规范管理；承担乡镇卫生院、村所医护人员的技术指导与培训任务；与疾控中心和乡镇卫生院、村所协助开展工作。

充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识与技，寓慢性病预防于日常生活之中，围绕控制烟草、推动合理膳食、促进健身活动，开展健康教育和健康促进活动，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇十三

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，我校进行了慢性病讲座，现将总结如下：

讲座过后同学们了解了肥胖的危害，开始认真做广播操，认真上体育活动课，学生对体育锻炼的兴趣明显提高，为学生养成良好的锻炼习惯打下了坚实的基础。

家长积极与学校配合，在家与学生共同制定运动计划，与学生一起坚持锻炼。

学校开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。建议有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。

（1）积极配合疾病控制中心抓好慢性病监测控制。

（2）大力宣传慢性病防治的重要性。青少年对各种慢性病来说都属于易感人群，而且学校人员比较集中，稍为有所松懈，就很容易大面积的染上各种慢性病，学校的正常教学活动就会受阻。这样不仅影响了师生的工作、学习。更重要的是影响了师生的身体健康。把这些道理给学生讲清了，他们就会在*常的学习生活中，重视慢性病的防治。落实好校园消毒、杀虫、灭鼠和注射相关疫苗等预防措施，建立有效免疫屏障，严防烈性慢性病传入我校。

（3）搞好校园环境卫生、增强学生防病意识。我校每周进行一次全校性的大扫除，消除垃圾、污水、污物，实行垃圾袋装化。每天利用课间，各班派学生对校园进行清扫，保持校园环境卫生。不乱倒垃圾污物，不参与聚餐活动，不到马路摊担进食。学校在四月份、十月份，在全校范围内进行灭鼠、灭蝇，消灭了蚊蝇孳生地，切断了疾病的传播途径。

（4）加强慢性病的管理。把学生中患有慢性病的学生进行登记并督促学生办好休学手续，由其家长带学生入院治疗，以免慢性病在校园内扩散，并同时做好教室消毒工作，消灭病菌的繁殖。

由于我校慢性病防治工作做得扎实、得力，因此我校慢性病防治工作得到了一定的成绩，至今未发生一例慢性病暴发及蔓延事件。今后的工作中，我们将一如继往继续努力，把我校的慢性病防治工作做得更加出色。

社区慢病工作流程 社区慢性疾病防治策略篇十四

20xx年我乡慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到逐个家访，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

1、强化慢病防制工作

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的卫生院预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

年慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于上级的领导，各村居委会领导的共同努力协调。

2.在改善各村居民健康知识，同时增加业务水*。但也存在不足之处，规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员的水*有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。

3.在今后的.工作中，我们将以*精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。